El Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León ha condenado a la Consejería de Sanidad, por sentencia ya firme, al pago de 600.000 euros en favor de una paciente como consecuencia de un fallo en el timbre de aviso en el hospital que provocó que entrara en parada cardiorrespiratoria por falta de asistencia, con el resultado de gravísimos daños neurológicos.

La afectada, de 62 años en la fecha de los hechos, estaba ingresada en el Hospital Río Hortega de Valladolid para ser sometida a cirugía de laringuectomía. Durante la madrugada del día 21 de julio de 2016, la mujer sufrió una parada cardiorrespiratoria como consecuencia de un tapón mucoso que obstruyó la cánula de la traqueomotía que portaba.

La paciente, ingresada en planta convencional, estaba acompañada por una cuidadora contratada por la familia, quien advirtió en torno a las 5:00 de la madrugada que la ingresada presentaba dificultad para respirar. Llamó al timbre de aviso, pero nadie acudió a la llamada. Tras salir al pasillo en busca de ayuda, el mostrador de enfermería se encontraba vacío, no había nadie atendiéndolo. Volvió a la habitación y pulsó nuevamente el timbre de aviso, con idéntico resultado.

La acompañante salió al pasillo de forma reiterada en busca de una enfermera hasta en 14 ocasiones, sin que en ninguna de ellas encontrara a las enfermeras ni en el puesto de control de enfermería ni en los pasillos, que recorrió en varias ocasiones, según informan fuentes de la Asociación El Defensor del Paciente, cuyos servicios jurídicos llevaron el caso, a través de un comunicado recogido por Europa Press.

Finalmente, a las 5:39 horas realizó una llamada al Servicio 112, informando de que se encontraba acompañando a una paciente intervenida y que no había ninguna enfermera ni médico que atendiera sus llamadas.

Tras avisar el 112 a la dirección del Hospital, salieron las enfermeras de la sala de descanso donde se encontraban y acudieron rápidamente a la habitación de la paciente, encontrándola en situación de parada y comenzando maniobras de reanimación.

A partir de ese momento, 40 minutos después de haberse producido el primer aviso por parte de la acompañante, se pusieron en marcha los mecanismos de asistencia urgente, habiendo transcurrido un tiempo valiosísimo para la recuperación de la paciente.

El fallo en el sistema acústico de los timbres se venía sucediendo desde hacía semanas, siendo precisamente la habitación de la paciente una de las que había reportado fallos en los días previos al ingreso de la víctima. Sin embargo, por parte de la dirección del Hospital no se tomaron las medidas oportunas para evitar riesgos, tales como cerrar dicha habitación.

Tampoco la Dirección de enfermería, conocedora de estos fallos en los sistemas de aviso, estimó la conveniencia de la presencia continuada de, al menos, una enfermera en el mostrador, de forma que pudieran estar localizadas por cualquier paciente y, además, dispusiera del aviso del panel de control luminoso instalado en dicho mostrador.

Se reprocha por la Sala del TSJ un fallo en la organización del servicio, al no haber ordenado al menos la presencia de una persona en el mostrador de enfermería, sabiéndose que había existido anteriormente fallos en los timbres de las habitaciones, lo que hacía que se incrementara el riesgo de todo paciente ingresado (mayor vulnerabilidad).

Cadena de errores 

En palabras de la Inspección Médica, que recoge la sentencia, existió una cadena de errores en el proceso asistencial, atribuibles todos ellos a la Administración sanitaria, y que han motivado que no se actuara con la debida premura en la atención a la paciente.

Como se dice en la sentencia, al margen de los fallos técnicos en los timbres de aviso, el sistema de localización del personal del turno de noche era a todas luces insuficiente. Tal es así que, tras el incidente acaecido con esta paciente, la organización del servicio de enfermerías se ha modificado y ahora es obligatoria la presencia de, al menos, una de las enfermeras del turno en el mostrador.

La parada cardiorrespiratoria de la paciente se produjo por la obstrucción completa de la cánula de la traqueotomía tras la formación de un tapón mucoso que, de forma progresiva, va cegando el paso de aire por la cánula. Es una complicación muy frecuente en pacientes traqueotomizados, como era el caso.

Cuando la afectada comenzó a acusar dificultad respiratoria fue porque estaba comenzando a formarse dicho tapón mucoso en la cánula, y era precisa su inmediata liberación. Si las enfermeras hubieran acudido a la llamada de la acompañante en ese momento (si hubiera funcionado correctamente el timbre de aviso y/o, en su caso, la acompañante hubiera encontrado a alguna enfermera en el mostrador), no se hubiera llegado a la parada cardiorrespiratoria derivada de la obstrucción total de la cánula.

Una actuación inmediata por parte del servicio de enfermería hubiera evitado la obstrucción total de la cánula de traqueotomía que llevó a la parada cardiorrespiratoria sufrida por la paciente, al haberse resuelto de manera inmediata, sin consecuencias para la paciente.

Incapacitada para una vida autónoma 

Ya sea por un fallo técnico en el sistema de llamadas, ya por una inadecuada disposición del servicio de enfermería en el turno de noche, lo cierto es que a la paciente no se le atendió con la inmediatez y urgencia que la situación requería. Todo ello por causas absolutamente ajenas a la paciente, a quien se le ha ocasionado un gravísimo daño, de consecuencias irreparables, que la incapacitan de forma absoluta para llevar una vida autónoma.

Como consecuencia de dicha parada y la situación de hipoxia cerebral sobrevenida, la paciente tiene diagnosticado un Síndrome Lance-Adams de origen post-anóxico, con mioclonías que le impiden la deambulación y bipedestación autónoma (precisa silla de ruedas), sedestación autónoma (precisa sujeción a la silla), manipulación de objetos por temblor de acción (el temblor aparece con la sola intención de realizar un movimiento, por mínimo o simple que sea).

Precisa el uso de pañal por pérdida de control vesical. Esuna persona totalmente dependiente, con necesidad de asistencia de tercera persona para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, tales como comer, asearse, vestirse*. No es capaz si quiera de llevarse un vaso de agua a la boca puesto que, al intentar hacerlo, aparecen los temblores de acción (mioclonías). Secuelas todas ellas irreversibles y muy invalidantes.

La indemnización reconocida de 600.000 euros servirá para costear la ayuda que la mujer precisará a lo largo de su vida durante prácticamente las 24 horas al día.

La defensa del caso ha sido tramitada por el letrado Santiago Díez Martínez, de SDS Legal, especialistas en derecho sanitario y adscrito a los Servicios Jurídicos de la Asociación 'El Defensor del Paciente'.