Millones de personas en todo el mundo se han convertido en hipertensas prácticamente de la noche a la mañana; en España, unos cinco millones. Pero no estamos ante ningún tipo de pandemia global. En realidad lo que ha cambiado meteóricamente no es la salud de la población, sino el criterio que emplean los médicos para valorar la hipertensión arterial (HTA): las nuevas directrices recomendadas reducen el umbral necesario para que una persona se lleve a casa un diagnóstico de HTA, lo que convierte en enfermos a muchos de quienes antes se consideraban sanos.
Sin embargo, las nuevas recomendaciones no han recibido el aplauso general: son muchos los facultativos, sobre todo médicos de familia, que han criticado la medida por varios motivos. "Es disease mongering, [promoción de enfermedades], medicalización de la vida, el transformar sanos en enfermos sin aportar beneficios", señala a EL ESPAÑOL el médico general Juan Gérvas.
La historia arranca en noviembre de 2015, cuando la revista The New England Journal of Medicine publicó los resultados de un estudio clínico bautizado como SPRINT, por las siglas en inglés de Ensayo de Intervención sobre la Presión Sanguínea Sistólica. Todo paciente está familiarizado con las dos cifras separadas por una barra que indican la presión sanguínea máxima y mínima, o sistólica y diastólica. Tradicionalmente se ha considerado que 140/90, medido en milímetros de mercurio (mmHg), es el umbral mínimo para diagnosticar una hipertensión.
Un cambio para salvar vidas
La HTA es un síntoma que avisa del serio riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que los pacientes con una tensión igual o superior a 140/90 suelen recibir medicación con el fin de calmar la presión de sus vasos sanguíneos. Dado que las personas mayores tienden a aumentar su tensión arterial, en 2013 se introdujo una nueva recomendación que subía hasta 150 el nivel de seguridad para los pacientes por encima de los 60 años.
En el estudio SPRINT, financiado por los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU, los investigadores dividieron en dos grupos a más de 9.000 pacientes mayores de 50 años, con una presión sistólica mayor de 130 y con riesgo cardiovascular. A los primeros se les sometió a una terapia agresiva para reducir su tensión por debajo de 120, mientras que para los segundos se fijó un objetivo menos drástico de 140. El principal resultado fue que en el primer grupo se observó una reducción relativa del 25% en los fenómenos cardiovasculares, como infartos, ictus o muertes. Los investigadores juzgaron este dato tan relevante que se decidió terminar el ensayo antes de lo previsto para que sus resultados pudieran publicarse y servir, según dijeron, para salvar vidas.
El siguiente capítulo se escribió el pasado noviembre, cuando el grupo de trabajo del Colegio de Cardiología de EEUU (ACC) y de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), junto con otras instituciones, publicaba un extenso informe de casi 500 páginas en el que revisaba diferentes estudios, sobre todo el SPRINT, para llegar a un veredicto: el umbral de diagnóstico de HTA debía reducirse a 130/80. La nueva recomendación convertía automáticamente en hipertensas a millones de personas: en EEUU, se estimó que 31 millones de ciudadanos se levantaron un buen día siendo nuevos enfermos de hipertensión. En España se ha calculado que el número de hipertensos ascendió de 12 a 17 millones. En general, las directrices de ACC-AHA aumentaban la proporción de población adulta con HTA del 33 al 47%.
Las implicaciones eran inmensas: no solamente una gran masa de pacientes debería comenzar a medicarse contra la hipertensión, sino que muchos de aquellos que ya tomaban fármacos debían recibir tratamientos más contundentes. Las directrices de ACC-AHA, con una influencia poderosa en la práctica clínica en todo el mundo, fueron carne de grandes titulares en la prensa.
Riesgo de sobretratamiento
Sin embargo, las críticas no tardaron en llegar. En primer lugar, al propio SPRINT: bajo el llamativo dato de reducción del riesgo en un 25% se escondían cifras absolutas mucho menos impresionantes, como una diferencia del 8 al 6% en el número de pacientes de ambos grupos que sufrieron algún fenómeno cardiovascular. Ciertos expertos aclararon que los resultados del SPRINT, poco consistentes con los de otros estudios previos más extensos, solo eran aplicables al perfil incluido en el ensayo: mayores de 50 años con una presión sistólica mayor de 130 y con riesgo cardiovascular.
Entre las posturas críticas se encuentra la de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), para la cual la nueva directriz "conlleva aumentar en un porcentaje considerable el número de pacientes hipertensos, con el consiguiente aumento de tratamientos farmacológicos". La semFYC añade que "al descender los criterios diagnósticos, no sólo etiquetamos como hipertensos a un número considerable de personas que anteriormente eran sanas, sino que es de esperar que aumenten los diagnósticos falsos positivos con lo que ello supone de sobretratamiento". Los médicos de cabecera concluyen que "en el momento actual no existen evidencias que justifiquen un cambio en las cifras diagnósticas de HTA" para ningún tipo de paciente.
De hecho, este sobretratamiento es una de las principales preocupaciones destacadas por expertos como el especialista en salud pública y prevención de la Universidad de Stanford John Ioannidis, para quien "los beneficios de un control intensivo de la tensión sanguínea vienen con un aumento de los efectos adversos". La medicación agresiva contra la HTA, advierte Ioannidis, puede provocar síncopes, hipotensión o fallos renales, entre otros daños. De hecho, el propio SPRINT apuntaba que se habían observado "tasas significativamente más altas de algunos efectos adversos en el grupo de tratamiento intensivo".
Más daño que beneficio
En resumen y según Gérvas, "el balance entre daños y beneficios se inclina a los daños: demasiada población tratada, beneficios inciertos en el límite, a costa de grandes y ciertos daños como la medicalización de la vida y los efectos adversos de los medicamentos". Para Gérvas y otros expertos, si acaso los beneficios solo serían justificables para los pacientes en situación de riesgo cardiovascular alto.
Pero frente al peligro de sobremedicación y de disease mongering, Ioannidis aplaude que las recomendaciones hagan énfasis en la prevención a través de hábitos saludables como llevar una dieta sana, perder peso, no fumar y realizar ejercicio físico. "Desplazar el sistema de salud más hacia la prevención con medidas de estilo de vida es un movimiento a agradecer", señala. Sin embargo, en una reciente discusión con Ioannidis, Gérvas advertía de que en ocasiones las medidas orientadas a la prevención favorecen solo a los pacientes con mayor nivel de información y de recursos, lo que puede marcar desigualdades sociales.
"Vivir exige tener tensión", concluye Gérvas. "Sólo los muertos la tienen baja-baja, de cero. Hay una tensión normal, necesaria para vivir, que se incrementa con la edad sin producir daños, sino al contrario, permitiendo vidas fructíferas".