Fin de la polémica con los antidepresivos: son eficaces, pero no milagrosos

Un importante estudio que comparó 21 antidepresivos de uso común concluye que todos son más efectivos que el placebo para el tratamiento a corto plazo de la depresión aguda en adultos, con una efectividad que varía de pequeña a moderada para diferentes medicamentos. El estudio internacional, publicado en The Lancet, es un metanálisis que ha incluido 522 ensayos controlados aleatorios doble ciego que comprenden un total de 116.477 participantes.

El estudio incluye la mayor cantidad de datos no publicados hasta la fecha, y todos los datos  se han puesto a disposición de forma gratuita online. "Nuestro estudio reúne la mejor evidencia disponible para informar y guiar a los médicos y pacientes en sus decisiones de tratamiento. Encontramos que los antidepresivos más comúnmente usados son más efectivos que el placebo, con algunos más efectivos que otros. Nuestros hallazgos son relevantes para adultos que experimentan un primer o segundo episodio de depresión, la población típica vista en la práctica general. Los antidepresivos pueden ser una herramienta efectiva para tratar la depresión mayor, pero esto no significa necesariamente que los antidepresivos siempre sean la primera línea de tratamiento. La medicación siempre debe considerarse junto con otras opciones, como las terapias psicológicas, cuando estén disponibles. Los pacientes deben ser conscientes de los beneficios potenciales de los antidepresivos y siempre hablar con los médicos sobre el tratamiento más adecuado para ellos individualmente ", dice el autor principal, Andrea Cipriani, de la Universidad de Oxford y el NIHR Oxford Health Biomedical Research Center.

Se estima que 350 millones de personas tienen depresión en todo el mundo (2,4 millones en España). La carga económica solo en los EEUU se ha estimado en más de 210.000 millones de dólares. Los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos están disponibles, pero debido a los recursos inadecuados, los antidepresivos se usan con más frecuencia que las intervenciones psicológicas. Sin embargo, existe un debate considerable sobre su efectividad.

Como parte del estudio, los autores identificaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) doble ciego que comparaban antidepresivos con placebo, o con otros antidepresivos (ensayos comparativos) para el tratamiento agudo (durante 8 semanas) de la depresión mayor en adultos de 18 años o más.

Luego, los autores se pusieron en contacto con compañías farmacéuticas, autores originales del estudio y agencias reguladoras para complementar los informes incompletos de los documentos originales o proporcionar datos para estudios no publicados. Los resultados primarios fueron eficacia (número de pacientes que respondieron al tratamiento, es decir, que tuvieron una reducción en los síntomas depresivos del 50% o más en una escala de calificación validada durante 8 semanas) y aceptabilidad (proporción de pacientes que se retiraron del estudio por algún motivo por semana 8).

En general, se incluyeron 522 ECA doble ciego realizados entre 1979 y 2016 que comparaban 21 antidepresivos de uso común o placebo en el metanálisis, el mayor jamás realizado en psiquiatría. Un total de 87.052 participantes se asignaron aleatoriamente para recibir un medicamento y 29.425 para recibir placebo.

La mayoría de los pacientes tenían depresión moderada a severa. Todos los 21 antidepresivos fueron más efectivos que el placebo, y sólo un fármaco (clomipramina) fue menos aceptable que el placebo.

Algunos antidepresivos fueron más efectivos que otros. En el primer grupo, la agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina y, en el segundo, la fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina y trazodona, los menos efectivos.

La mayoría de los antidepresivos más efectivos ahora están fuera de patente y están disponibles en forma genérica. Los antidepresivos también difieren en términos de aceptabilidad, siendo la agomelatina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la sertralina y la vortioxetina los más tolerables, y la amitriptilina, la clomipramina, la duloxetina, la fluvoxamina, la reboxetina, la trazodona y la venlafaxina son los menos tolerables.

Los autores señalan que los datos incluidos en el metanálisis cubren 8 semanas de tratamiento, por lo que no necesariamente se aplican al uso de antidepresivos a más largo plazo. Las diferencias en la eficacia y la aceptabilidad entre diferentes antidepresivos fueron menores cuando también se consideraron los datos de los ensayos controlados con placebo.

Para garantizar que los ensayos incluidos en el metanálisis fueran comparables, los autores excluyeron los estudios con pacientes que también tenían depresión bipolar, síntomas de psicosis o depresión resistente al tratamiento, lo que significa que los hallazgos podrían no aplicarse a estos pacientes. "Los antidepresivos son medicamentos efectivos, pero, desafortunadamente, sabemos que alrededor de un tercio de los pacientes con depresión no responderán. Con una efectividad que va desde los antidepresivos pequeños a moderados, está claro que aún existe la necesidad de mejorar aún más los tratamientos ", agrega Cipriani.

El 78% de los 522 ensayos incluidos fueron financiados por compañías farmacéuticas, y los autores recuperaron información no publicada de 274 (52%) de los ensayos incluidos en el metanálisis. En general, 46 (9%) ensayos se calificaron como de alto riesgo de sesgo, 380 (78%) como moderados y 96 (18%) como bajos. El diseño del metanálisis de la red y la inclusión de datos no publicados tiene como objetivo reducir el impacto del sesgo individual del estudio tanto como sea posible.

Aunque este estudio incluyó una cantidad significativa de datos no publicados, aún no se pudo recuperar una cierta cantidad. "Los antidepresivos se usan de forma rutinaria en todo el mundo, pero aún existe un debate considerable sobre su efectividad y tolerabilidad. Al reunir datos publicados y no publicados de más de 500 ensayos controlados aleatorios doble ciego, este estudio representa la mejor base de evidencia disponible actualmente para guiar la elección del tratamiento farmacológico para adultos con depresión aguda. La gran cantidad de datos permitió inferencias más concluyentes y también brindó la oportunidad de explorar posibles sesgos", dice el coautor del estudio, John Ioannidis, del Departamento de Medicina, Investigación y Políticas de Salud, Ciencias de Datos Biomédicos y Estadística de la Universidad de Stanford.

Los autores señalan que no tenían acceso a datos de nivel individual, por lo que solo pudieron analizar las diferencias de grupo. Por ejemplo, no pudieron ver la efectividad o la aceptabilidad de los antidepresivos en relación con la edad, el sexo, la gravedad de los síntomas, la duración de la enfermedad u otras características a nivel individual.