Parece que han pasado dos años pero apenas han transcurrido 10 semanas. El 27 de febrero la portavoz del Comité Asesor del Coronavirus en Andalucía, Inmaculada Salcedo, anunciaba el segundo caso de infección por el nuevo coronavirus en la región y el décimo en toda España.
Hasta ese momento, todos los casos detectados eran importados, el término que se utilizaba para definir infecciones adquiridas en los que entonces eran los grandes focos del coronavirus en el mundo: algunos países asiáticos -sobre todo China- y cuatro regiones italianas, las que se suponía que habían traído los primeros casos a la península.
Pero ese hombre de 62 años al que se hizo la prueba porque cambiaron los protocolos de definición de caso de Sanidad se convertía en el primer caso de transmisión local del virus en España. Se le hizo la PCR -una prueba cuyo nombre a casi nadie le resultaba entonces familiar- porque había estado ingresado en un hospital con neumonía de origen desconocido, uno de los nuevos criterios publicados ese 26 de febrero.
Labor de investigación
En cuanto se supo que era positivo al Sars CoV-2, se empezó a investigar cómo podía haberlo adquirido. Pero esa investigación no se hizo sola. La llevaron a cabo especialistas en medicina preventiva y salud pública, que rastrearon al virus en busca del caso origen, esperando encontrar algún contacto extranjero o que hubiera viajado a las zonas infectadas.
Esta figura se denomina ahora rastreador y trabajaron mucho y muy bien al inicio de la pandemia, no sólo buscando el origen de cada infección sino también avisando a los contactos de cada nuevo infectado. El objetivo era contener el virus y eso sólo se podía hacer si se ponía en aislamiento a los infectados menos graves y en cuarentena a sus contactos.
Según explica a EL ESPAÑOL el portavoz de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) Federico Arribas, que también hizo de rastreador en Aragón en los primeros tiempos de la epidemia -había trabajado en Vigilancia Epidemiológica hacía 15 años y pidieron refuerzos desde la Dirección General de Salud Pública-, durante la fase de contención fue "fundamental" la investigación de casos y clusters -brotes-. "Ante la detección de un caso se le preguntaba por la fecha de inicio de los síntomas, con quién vivía, los trayectos que había hecho en los últimos 14 días y se investigaba a todos ellos", comenta.
Pero, casi de la noche a la mañana, todo cambió. La fase de contención pasó a ser contención reforzada y en apenas unos días se anunciaba el cierre de colegios en la Comunidad de Madrid, la capital del País Vasco y dos localidades riojanas. En pocos días, el coronavirus campaba por España a sus anchas y el trazado de contactos dejó de tener sentido: el virus estaba en todas partes.
Elena (nombre ficticio) comenzó con síntomas de coronavirus más o menos al tiempo de la declaración del estado de alarma. Llamó al teléfono gratuito establecido al efecto por la Comunidad de Madrid y nadie le atendió pero sí lo hicieron en su ambulatorio. Le diagnosticaron el Covid-19 sin prueba PCR -aunque se la harían después por tener una enfermedad crónica- y no le preguntaron absolutamente nada: ni siquiera con quien vivía. "Y eso que mi padre es persona de riesgo por tener una enfermedad grave", comenta, "aunque le había dejado de ir a visitar unos días antes por prudencia".
Pero la situación ahora ha cambiado. La transmisión del virus se ha reducido radicalmente y, con ello, se han rebajado las medidas de confinamiento. Y se relajarán aun más a partir del próximo lunes 11 de mayo para muchas provincias españolas. Ante esta situación, ¿no debería volverse a rastrear a los contactos de cada infectado para intentar contener un nuevo rebrote?
Joan Ramón Villalbí, exvicepresidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), comenta a este diario que, aunque desde el principio se intentaron buscar los contactos, hubo algo que lo complicó especialmente: "No éramos conscientes de la transmisión sin síntomas, por lo que el esfuerzo se reveló insuficiente".
Pero el médico apuesta claramente por un refuerzo en el momento actual de la capacidad de los servicios de salud pública. "Esto se puede hacer movilizando a personas de otras tareas, pero también a la atención primaria; tendrían que trabajar conjuntamente los servicios de atención primaria y los de epidemiología".
Villalbí tiene claro que se es consciente de que esto tiene que estar garantizado y que hay que suponer que la gente es consciente de ello.
Andrea Burón, vicepresidenta de la SESPAS, cree que "hay que aprovechar sistemas que ya existen y que haya una interoperabilidad fluida de información en tiempo real y que todo ello sea escalable si aumenta el número de infectados".
Según explica a EL ESPAÑOL, "hasta ahora no se ha hecho el seguimiento exhaustivo en todos los territorios, ya que durante el confinamiento la estrategia se enfocó a otros aspectos". Organizar esto, señala, "no es sofisticado, pero requiere de un gran esfuerzo por parte de Salud Pública y de médicos asistenciales" aunque, comenta, no todos los que rastreen tienen que ser especialistas".
Pero Burón tiene muy claro que antes de pasar a otra fase "tienen que estar a punto los sistemas de información, control y confirmación".
Objetivo sin especificaciones
Sin embargo, el primer documento sobre los indicadores para pasar de fase en la desescalada que publicó el Ministerio de Sanidad el 4 de mayo apenas le dedicaba una línea. Tenía que hacerse sí, pero ni rastro de cómo. Todo esto, además, cuando ya había comenzado la fase 0 y los adultos pueden salir a pasear tres horas por la mañana y tres por la tarde, además de seguir acudiendo durante todo el día a los comercios habituales y los de nueva apertura, como las peluquerías.
Además de no decir nada sobre el rastreo de contactos, tampoco se especificaba mucho sobre la realización de test, aunque esa misma noche el Gobierno anunció que se harían en 24 horas a todas las personas con síntomas, algo que aún no ha entrado en vigor.
"Si no controlamos a los contactos, como están intentando hacer en el resto de Europa occidental o en algunos estados de EEUU, y como hacen en los países que más experiencia tienen en contención de brotes, como los asiáticos, el indicador para volver a confinarnos va a ser el aumento del número de ingresos en los hospitales y en las UCI. Y en ese momento ya nada lo podrá parar, salvo encerrarnos todos los de una región de nuevo porque se nos habrá vuelto a ir todo de las manos", se lamenta Aser García Rada, pediatra en un centro de atención primaria de Madrid.
Las nuevas pautas
Ha sido este jueves cuando Sanidad ha especificado un poco más como tendrá que ser el proceso desde ahora. "Todos los casos sospechosos se mantendrán en aislamiento a la espera del resultado de la PCR y se iniciará la búsqueda de sus contactos", reza en el documento Estrategia de diagnóstico, vigilancia y control en la fase de transición de la pandemia de Covid-19. Indicadores de seguimiento.
"En el momento que se detecte un caso sospechoso se iniciarán las actividades de identificación de contactos estrechos. El periodo a considerar será desde 2 días antes del inicio de síntomas del caso hasta el momento en el que el caso es aislado. En los casos asintomáticos confirmados por PCR, los contactos se buscarán desde 2 días antes de la fecha de diagnóstico", continúa el Ministerio, todavía sin hacer mención a quién se encargará de ello
El siguiente párrafo sigue sin explicar el cómo, pero sí aclara el quién. "Cualquier persona asintomática que cumpla la definición de contacto estrecho de un caso
confirmado deberá ser informada y se iniciará una vigilancia activa o pasiva, siguiendo los protocolos establecidos en cada CCAA". Es decir, serán las comunidades autónomas las que decidan cómo llevar a cabo este rastreo de contactos y será uno de los datos que tendrán que pasar al Ministerio a la hora de solicitar avanzar a una nueva fase.
Jacobo Mendioroz, del Instituto Catalán de la Salud, recalca a este diario que el seguimiento tiene que depender de Vigilancia Epidemiológica, un servicio con el que cuentan todas las comunidades autónomas. "Hay que hacer un estudio de contactos, pero los encargados son los servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública", comenta, aunque añade que "cuando hay necesidad se forma a gente para hacer una encuesta epidemiológica abreviada, algo que también lleva su trabajo".
El epidemiólogo señala que en Cataluña se está viendo "cómo incorporar a gente al estudio de contactos, reforzando los servicios epidemiológicos, con personas que trabajan en otros servicios de salud pública", algo que también señala Federico Arribas, que menciona por ejemplo a los que se dedican a seguimiento de alertas veterinarios, entre otros.
Mendioroz señala que en la región donde trabaja se ha hecho bien y se han ido registrando todos los casos. Aún así, reconoce que van por detrás, porque la cifra "dejó de ser manejable".
Por esta razón, cree que la capacidad de trazar contactos es uno de los puntos que han de valorar tanto Sanidad como las comunidades autónomas a la hora de solicitar pasar a la siguiente fase. "Habrá que preguntar qué porcentaje de estudio de contactos se lleva hecho y la capacidad de mantenerlo o aumentarlo", comenta. Y concluye con una opinión esclarecedora: "Es un indicador clave para la desescalada, incluso más que la realización de pruebas".
Lugares concretos
Arribas apunta a que durante la fase de confinamiento sí se ha hecho un seguimiento más estrecho a los contactos de los residentes y trabajadores de las residencias de mayores, así como a los enfermos que han requerido de ingreso en el hospital. "Ha sido muy importante los servicios de medicina preventiva de cada hospital", señala.
El experto de la SEE comenta que en la comunidad donde trabaja, Aragón, se hará desde Atención Primaria con refuerzo de Salud Pública, pero resalta que la gente tiene que tener "responsabilidad y sentido común", a la hora de intentar evitar un nuevo rebrote de casos.
"Los contactos estrechos de casos confirmados realizarán cuarentena domiciliaria durante 14 días desde la fecha de último contacto con el caso (en caso de convivientes se podrá plantear la cuarentena a la espera del resultado diagnóstico del caso sospechoso). En caso de ser convivientes y no poder realizar un aislamiento del caso en las condiciones óptimas, la cuarentena se prolongará 14 días desde el final del aislamiento del caso", se sigue leyendo en el informe del Ministerio de Sanidad. Esto no responde a las dudas de García Rada y de muchos otros médicos de primaria que han protestado en las redes sociales. ¿Cómo van a combinar este trabajo extra con el habitual?
"Solo en Madrid harían falta probablemente entre 1.000 y 2.000 personas dedicadas exclusivamente a esta labor. Pedir que pasemos de fase antes de que tengamos esa capacidad, mientras se dice a la gente que "hay que perder el miedo", como hace el consejero de Transportes, es temerario. Además, las personas que van a usar el transporte público, los que no pueden teletrabajar, son, como siempre, los más vulnerables. Los obreros, las empleadas del supermercado o del sector servicios en general, etc... Es decir, los más vulnerables y todo el personal sanitario o de otros servicios esenciales van a ser los que estemos más expuestos si no se toman medidas como esta de forma urgente. ¿Es complicado? Mucho, pero no por eso podemos obviar que hay que hacerlo", concluye el médico.
Quizás porque desde Sanidad lo saben, añade una línea algo más tranquilizadora en su informe. "El Ministerio junto con las CCAA elaborará un procedimiento que detallará estas actuaciones a seguir para el manejo y seguimiento de los contactos estrechos", se puede leer. Sin embargo, ¿quién está siguiendo a las personas que salen a la calle desde este lunes?.
El Puente de Toledo este fin de semana.
El portavoz de SEMERGEN y médico de primaria en Extremadura Francisco Polo señala que en su comunidad autónoma sí se ha hecho rastreo de contactos desde
Atención Primaria y desde el principio, a pesar de considerar que su especialidad no es que haya sido sólo marginada, "sino que ha sido directamente ignorada".
Al médico le preocupa enormemente la desescalada. "Creo que somos un pueblo peculiar y quizás no mantengamos la distancia física", apunto y concluye: "Al no haber tampoco ni plantilla ni personal se ha llegado hasta donde se ha podido".
El quién y el cómo
Extremadura es una de las muchas comunidades autónomas que, a fecha de hoy y con el paso a fase I teóricamente garantizado para el lunes, no se ha pronunciado sobre quién y cómo va a rastrear los contactos de los nuevos infectados.
Tampoco lo ha hecho Madrid, la región más afectada todavía a día de hoy por el Covid -19. Lo único que se sabe es que va a volver a contratar a los 10.000 sanitarios que han trabajado en el pico de la pandemia. Pero nadie ha dicho una palabra sobre si se dedicarán o no al rastreo de contactos. El cambio además en la dirección general de Salud Pública puede que no ayude a acelerar el proceso.
Entre las zonas que tampoco han hecho público su plan están también el País Vasco, Galicia o Valencia, entre otras muchas. Eso sí, como explicaba Redacción Médica, muchas de estas regiones sí han anunciado un refuerzo en sus servicios de Atención Primaria.
El Gobierno de La Rioja ha dicho que va a poner al cargo de estas labores a equipos de enfermería que van a tener "la labor más importante de esta desescalada", según el tuit que ha colgado la cuenta oficial del Gobierno de la región. Estos empezarían a trabajar el próximo lunes con la entrada en la fase I.
También Andalucía se ha pronunciado al respecto, pero no ha dicho que vaya a reforzar nada en la fase de desescalada. Según publicaba Diario de Sevilla, existen "desde antes de llamarse así" rastreadores, un equipo "de vigilancia Epidemiologica conformado por medio centenar de personas".
La directora general de Salud Pública de Cantabria, Paloma Navas, declaraba a Onda Cero que 47 personas se encargarán del rastreo en su región, aunque la cifra podría aumentar si aumentan los casos ya que "están formando personas".
En este artículo de El Confidencial, se explica cómo Asturias, una región envejecida, ha conseguido dominar al coronavirus durante todo este tiempo y cómo una de sus claves ha sido precisamente el rastreo de contactos. Aún así, desde su Gobierno no se ha anunciado una preparación extra para la desescalada.
Obviamente, cada comunidad y cada provincia cuenta con sus servicios de vigilancia epidemiológica, pero todo apunta a que tendrán que reforzarse con la Atención Primaria. Las preguntas que quedan por responder, entre otras, es por qué no se hizo antes de pasar a la fase 0 y cómo se reforzarán esos servicios -sobre todo en las comunidades más afectadas- para que los médicos de cabecera puedan compaginar su labor de cuidar con la de rastrear.