"Nadie va a poder decir que le ha tocado una vacuna para la Covid-19 peor que otras"

Ya al finalizar la entrevista que la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), María Jesús Lamas, concedió a este diario y que se realizó el pasado lunes, se hace inevitable preguntarle por las dos personas que más protagonismo público han tenido durante esta pandemia de Covid-19, el ya exministro Salvador Illa y el director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), Fernando Simón. 

Respecto a este último, rechaza contestar para "no entrar en el circo", pero no hace lo mismo con Illa. "Es un buen jefe", resume. "Una persona muy pendiente de las necesidades de la agencia, muy respetuoso con nuestro trabjo y que nos ha dado su confianza en uno de los temás más estratégicos para el país, como el acceso a las vacunas. No se avanza nada en investigación ni en acceso a vacunas que él no sepa". 

Esta buena sintonía se puso de manifiesto este lunes, cuando Illa escogió precisamente la AEMPS para pasar su penúltima jornada como ministro de Sanidad, hasta el punto de que en sus instalaciones se ha celebrado la última reunión del Comité de Seguimiento del coronavirus en la que haya participado el candidato a president de la Generalitat de Cataluña. 

Al contrario que Illa, Lamas llevaba ya un año y medio en su puesto cuando comenzó la pandemia y también a ella le tocó comparecer en la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados. Al fin y al cabo, del organismo que dirige dependen los medicamentos para la Covid-19, los productos para protegerse de ella y, como no, las vacunas. Ahí es nada. 

¿Recuerda cuándo escuchó por primera vez hablar del coronavirus y cuándo pensó que iba a ser un problema?

Fue cuando el oftalmólogo del Hospital Central de Wuhan comunicó que había neumonías con un patrón distinto del habitual y de origen inexplicable y saltó a la prensa internacional. Desde principios de enero pensé que iba a ser un problema pero por motivos diferentes a los que realmente fueron y es que toda la cadena de producción de medicamentos y productos sanitarios es muy dependiente de China y temíamos que una situación de epidemia allí podría comprometer los suministros de estos productos en España.

Respecto a cuándo supe que iba a ser un problema como el que ha sido, recuerdo el primer paciente en Canarias, un alemán del se había trazado el contacto, y pensé: ¡Ya ha llegado a España! y a partir de mediados de febrero, recuerdo hablar con amigas que tenían a sus hijos estudiando en Italia y me preguntaron si sería buena idea repatriarlos o acabar el curso allí. Y pensé: "¿Cuánto va a durar esto y cuánto se va a extender?" y: "Que vuelvan a España cuanto antes porque el curso ya veremos como sigue". 

La falta de mascarillas fue uno de los grandes problemas en la primera oleada de Covid-19 y hay quien dice que las autoridades sí sabían que protegían, pero que no se contó porque no había suficientes. ¿Cuál es su visión de este asunto?

Estaban las guías de la OMS, los CDC, el ECDC de las que se hizo eco España que recomendaban las mascarillas FFP2 y FFP3 para profesionales sanitarios con elevado riesgo porque iban a trabajar con pacientes que podían producir aerosoles y las quirúrgicas para las personas con síntomas. ¿Esto a que se debe? Se nos ha olvidado porque todo ha sido muy rápido, pero pensando en otras enfermedades respiratorias y sobre todo en lo que se sabía del coronavirus, se creía que éste sólo era infectivo cuando se tenían síntomas, porque se pensaba que necesitabas una carga viral suficientemente alta para poder transmitir la enfermedad y cuando la tenías había síntomas.

Por lo tanto, el que no tenía síntomas no se consideraba que estaba en riesgo de transmitir la enfermedad; cuando se empezó a ver que podía haber transmisión entre personas asintomáticas o con muy pocos síntomas es cuando se empezaron a recomendar las mascarillas. Esto coincidió en el tiempo con que inicialmente la producción mundial estaba destinada a las necesidades normales y de repente se escalaron y hubo que incrementar la producción; fueron dos procesos en paralelo, la falta de disponibilidad de mascarillas con la aparición de la evidencia que decía que las personas asintomáticas podían transmitir la enfermedad. 

Pero, ahora que ha pasado tiempo y se puede hacer autocrítica o reflexión, ¿cree que se fabricaba poco material sanitario en España?

Lo que pasa con toda la manufactura de los productos con poco valor añadido porque no tienen el valor de la innovación -no sólo en España sino en toda Europa y en parte de EEUU- es que gracias o por culpa de la globalización se han trasladado o se han concentrado en zonas donde la manufactura de los productos menos sofisticados es más barata; esto no ocurre sólo con las mascarillas, también con la tecnología, hasta con los propios móviles -señala al móvil de la periodista diciendo "Esto de Cupertino tiene muy poco"-, se hace casi todo en China.

Lo que ha evidenciado esta situación [de la pandemia] es que para obtener determinados productos que son estratégicos y críticos para la seguridad de un país -y la seguridad también es la salud pública- no podemos ser dependientes de terceros países que pueden colapsar por motivos de mercado o geopolíticos para su suministro hacia Europa. Por eso ahora la Comisión Europea se plantea tanto en la estrategia industrial como farmacéutica cómo atraer la producción de aquello de lo que no podemos prescindir o ser dependientes. Hay que ser muy sabios en seleccionar lo que se necesita, porque lo que tenemos que tener muy claro es que fabricar en Europa es más caro que fabricar en China, seguro. ¿Cuánto estamos dispuestos a que se incrementen los precios de productos que usamos de forma habitual, sean medicamentos o mascarillas u otros bienes no relacionados con la salud? 

A día de hoy, el único medicamento aprobado específicamente para la Covid-19 es el remdesivir, cuya eficacia cuestionó el ensayo clínico de la OMS Solidarity. ¿Cómo ve este problema de falta de alternativas farmacológicas?

Todas las enfermedades víricas que tienen tratamientos antivirales específicos contra el virus tienen una historia de éxito modesto, salvo la hepatitis C, para la que hay medicamentos que erradican el virus y probablemente acaben con la enfermedad en algún país; el resto de los medicamentos contra el virus lo que hacen es cronificar la enfermedad, como pasa con la infección por VIH o la hepatitis B; también pueden ayudar a que la enfermedad tenga un curso más corto, sea más leve o no derive en complicaciones y hay antivirales antiguos que se utilizan en los hospitales y que es eso lo que consiguen.

Para el tratamiento de la Covid-19 se investigan por una parte antivirales y por otra anticuerpos monoclonales. Esto para la fase puramente infecciosa, porque cuando ya pasamos a esa otra fase inflamatoria después de la cascada de citoquinas los tratamientos antivirales son muy poco efectivos porque ya no son determinantes. Uses un medicamento u otro, lo que tiene que ocurrir es que eso tenga impacto en la progresion de la enfermedad, que el paciente se cure antes. Con remdesivir no se ha demostrado que disminuya la mortalidad, pero sí que puede ser más corta, no es un resultado para echar cohetes ni mucho menos, no es lo que todos hubiéramos querido ver, pero puede tener un beneficio en determinadas circunstancias. Y así lo ha entendido la EMA y por eso permanece la autorización condicional. ¿Cuál va a ser el desarrollo de los tratamientos antivirales? Pues se seguirán estudiando antivirales y anticuerpos y se tendrá que demostrar si disminuyendo la carga viral se ayuda a paliar la enfermedad. 

¿Por qué no se han aprobado en Europa los anticuerpos monoclonales que sí ha autorizado la FDA y que han tenido resultados positivos en ensayos clínicos publicados en revistas científicas de prestigio?

Están en el radar de la Agencia Europea del Medicamento (EMA). EEUU concedió una autorización de uso por emergencia que no es exactamente una autorización condicional y que implica casi que autorizan caso a caso, centro a centro, prescriptor a prescriptor. Una autorización en Europa condicional o completa tiene todas implicaciones legales de una autorización de comercialización con todas las obligaciones que eso conlleva para el titular de la autorización, es decir, para el laboratorio, en cuanto a fármacovigilancia, responsabilidad legal, estudios post autorización... Es muy importante recordar que estos anticuerpos monoclonales sólo tienen resultados publicados de estudios en fase I/II. Los fase III en algunos no han empezado y en otros están empezando ahora. 

Reino Unido ha decidido retrasar la segunda dosis de la vacuna de Pfizer/ BiONtech a 42 días, en vez de los 21 días estipulados en la ficha técnica. ¿Qué opina sobre este cambio de estrategia?

En general, la recomendación es que se administre cada tres semanas, pero se sabe que se puede retrasar unos días. El debate sobre el intervalo es muy interesante y probablemente se revisen los datos crudos de las personas que recibieron la vacuna más tarde en los ensayos clínicos para ver en ese subgrupo como se comportó la vacuna. Lo que le puedo decir es que no es un debate cerrado. 

Una de las dudas que existen sobre las vacunas autorizadas actualmente frente a la Covid-19 es si hará falta administrar dosis de recuerdo o repetir la vacunación periódicamente, como ocurre con la vacuna de la gripe. ¿Esto es algo que le preocupa?

Hay preguntas a las que los ensayos clínicos de las vacunas no han podido responder, como cuánto tiempo dura la inmunidad y que eficacia tiene en algunos subgrupos de población como mujeres embarazadas, niños o personas con tratamientos inmunosupresores. Estos datos tiene que estudiarlos la compañía y lo harán porque es parte de la condiciones asociadas a la autorización de comercialización.

Cabe la posibilidad de que se pierda la eficacia con el tiempo, pero hay que recordar que ésta no depende solo de la producción de anticuerpos, también se debe a la inmunidad celular, a la memoria que adquieren las células. Así que no sabemos cuánto va a durar la inmunidad, cuánto duran los anticuerpos ni la inmunidad global que también está compuesta por la respuesta de los linfocitos T.

Lo que sí sabemos por otras vacunas anteriores es que aunque se perdiera la eficacia a lo largo del tiempo de la vacuna, se podría administrar una dosis de recuerdo y estas vacunas a ARN mensajero parecen muy adecuadas para ello, porque no generan inmunidad contra el vehículo de la vacuna, ya que el ARN es en sí mismo el antígeno. Esto podría ocurrir con otras vacunas basadas en vectores virales porque si se desarrollaran anticuerpos contra ese vector viral y después quisieras hacer una dosis de recuerdo con la misma vacuna podrías encontrarte que tambíen tienes anticuerpos contra el vector. Lo que nos tiene que dar cierta tranquilidad es que la capacidad de producción de vacunas a 18 de enero está empezando y que la capacidad de producción a siete u ocho meses va a ser mayor y habrá disponibilidad para poder vacunar a todo el mundo y para seguir fabricando vacunas para hacer dosis de recuerdo si fueran necesarias. 

A la hora de organizar esta campaña de vacunación masiva, cabe preguntarse por qué no se han reforzado los servicios de salud como en otros países. No parece que se haya hecho nada distinto para vacunar, ni establecer grandes centros ni capacitar a personal no sanitario, parece que todo recae en los profesionales de siempre y su ya elevada carga de trabajo...

Yo soy profesional sanitario así que tengo todas mis simpatías con respecto al personal sanitario, mi entorno social familiar es mayoritariamente de profesionales sanitarios y sé la sobrecarga de trabajo que tienen de forma habitual y en particular con la Covid-19. Yo entiendo que no se ha pensado en reforzar porque las vacunas van a llegar de forma progresiva, no es una campaña de vacunación donde haya que vacunar a 20 millones de personas en un mes, creo que los gestores que se dedican a esto -y no soy yo- piensan que la capacidad de vacunación que tiene nuestro país y que se conoce por otras campañas vacunas estacionales es suficiente para adaptarse a esta disponibilidad de vacunas. Cosa distinta sería si de repente tuviéramos vacunas disponibles para poder vacunar al 50% de la población. Entonces sí harían falta medidas extraordinarias. 

Ahora mismo hay dos vacunas en España, pero pronto habrá más. ¿Cómo se decide qué ciudadano recibe cuál?

Algunas de las características vienen dadas por la vacuna. En este momento, las dos que hay son superponibles, tienen la misma indicacion para el mismo rango de edad y no está excluido ningún grupo poblacional. Si hubiera una vacuna donde están excluidos los mayores de determinada edad o no están excluidos pero no se puede concluir que se haya probado eficacia a partir de determinada edad, lo diremos y los expertos de salud pública decidirán si esa vacuna está indicada para todo el mundo o si se ha de administrar a aquellos grupos poblacionales en los que sí se ha mostrado evidencia. 

Sin embargo, la próxima vacuna que presumiblemente se va a aprobar -la de AstraZeneca- ha tenido en ensayos clínicos una eficacia más baja que las dos que ya se están administrando. ¿Qué opina de esto?

Esta vacuna en la AEMPS la conocemos muy bien porque somos evaluadores en la EMA. Efectivamente estos resultados se han publicado y, ¿qué hemos visto? En primer lugar, los hallazgos de la serendipia, el hallazgo afortunado de la ciencia que te lleva a un resultado mejor del que contabas: un grupo no pequeño recibió media primera dosis cuando los investigadores creían que habían administrado la dosis completa y vieron que en ese subgrupo la eficacia era más alta que en los que habían recibido dos dosis enteras. Pero todo esto está por esclarecer; nuestros evaluadores están tratando de identificar todas las causas que hay detrás de esa diferencia de eficacia. ¿Es porque hayan recibido media dosis y una dosis completa? ¿Es porque ambas dosis estaban muy separadas, que parece que es una vacuna donde el intervalo tiene mucha importancia en la eficacia y parece que cuanto más se separan más eficaz es? Lo dilucidarán los evaluadores.

Pero el día 29, si se aprueba esta vacuna, aquel ciudadano al que decidan que le corresponde podría pensar que le ha tocado la peor o la menos eficaz. ¿No cree?

Nadie puede decir que le ha tocado la peor vacuna. El hecho de que la eficacia media sea menor no quiere decir que sea una vacuna peor. Lo que quiere decir es que tiene un perfil de eficacia diferente; podría ocurrir, por ejemplo, eso no lo sabemos, que teniendo una eficacia media menor la duración de la respuesta sea mayor que con las otras, por ejemplo. ¿Qué es mejor, cuando la eficacia media que ha obtenido es más que óptima comparada con otras vacunas?. Así que yo no hablaría de que una vacuna es mejor o peor, sino que tienen distintos perfiles de eficacia y pueden tener ventajas en unos aspectos u otros.

Hay que tener en cuenta que en las reuniones que teníamos con otras agencias europeas sobre las condiciones que debían tener las vacunas para ser autorizadas, se pensaba que una vacuna con una eficacia media del 50% y un intervalo de confianza superior al 20% podría ser suficientemente buena para obtener una autorización condicional. Lo que hemos obtenido son vacunas muy por encima de ese umbral. De hecho, que las dos primeras vacunas que se han autorizado tengan eficacias medias de alrededor del 95% condiciona mucho el resultado de las siguientes porque una vacuna con protección del 60% o 70% es muy buena vacuna. 

Además, y para ser rigurosos, que en las agencias lo somos y mucho, para decir que un medicamento es mejor que otro tiene que compararse uno frente a otro, las comparaciones indirectas pueden hacerse pero tienen una metodología muy compleja y específica que no es aplicable en estos casos.

Habiendo ya comenzado la campaña de vacunación, la EMA comunicó que se podían extraer seis dosis de cada vial de la vacuna de Pfizer BiONtech, pero en España parece que no ha habido cambios tras este anuncio. ¿Qué opina?

Para empezar España y el resto de los países hemos comprado dosis y no viales. Nos consta que algunas comunidades están extrayendo seis dosis por vial pero que no de todos los viales se puede extraer seis dosis. De hecho, la ficha técnica de la EMA dice que se puede hacer si se utilizan jeringas y agujas con un volumen muerto menor de 35 microlitos y no todos tienen esas jeringas. Esto hay que verlo con la compañía y se está dirimiendo si las dosis que hemos comprado consideramos que vienen seis por vial o vienen cinco. La EMA indica que la composición del vial son seis dosis pero también indica que se extraen esas seis dosis cuando se utiliza material con un volumen muerto determinado. 

¿Se están pudiendo desechar dosis? 

Yo creo que todo el mundo está aprovechando las dosis que pueden de los viales, lo que tengo mis serias dudas es que todo el mundo pueda aprovechar seis dosis de cada vial. 

¿Qué opina de los que se vacunan sin deber?

Yo soy bien pensada por naturaleza y confío en las bondades de la naturaleza humana. Creo que en general cuando alguien ha recibido una dosis y no estaba en los grupos de vacunación es porque creía que no había otra forma de evitar que esa dosis se desperdiciara, pero es verdad que uno puede programar la vacunación en los sitios asumiendo que se tienen tantas dosis que administrar, tantas personas citadas y si se va a una residencia y alguno no va a estar o va a estar enfermo tiene que haber alguien más a quien se le pueda poner. Yo creo que esos casos van a ser anecdóticos, creo que ha sido una falta de planificación o un exceso de confianza o pensar que no era tan importante lo que estaban haciendo. Creo que precisamente los responsables gestores o políticos tienen que ser ejemplares. 

¿Qué opina del certificado de vacunación que se está debatiendo en Europa?

Es algo en lo que están trabajanado los expertos en salud digital del Ministerio en colaboración con los expertos en salud digital de la UE y se pretende que haya un único certificado para toda Europa a los efectos de que en algún momento se pudiera pedir para demostrar que alguien se ha vacunado. Ahora mismo hay países que piden un certificado de vacunación para algunas vacunas, por lo que podría pasar igual con la vacuna de la Covid-19. Si algo así ocurriera, los ciudadanos europeos podrían demostrarlo y también uno mismo podría tener un certificado para tener una constancia de cuál es la vacuna y el lote que ha recibido. 

Pero ahora mismo no se sabe el efecto de la vacuna en cuanto a la transmisión del virus...

Así es. Sólo se puede concluir de los ensayos clínicos lo que responde a aquella pregunta que se ha hecho y para la que se ha diseñado el ensayo. Y la pregunta que se ha hecho a los ensayos en fase 3 es: "¿Es la vacuna capaz de disminuir la enfermedad de Covid-19? ". Y eso es lo que se ha medido, sea la enfermedad grave o leve. También se ha dicho que la vacuna no previene frente a enfermedad grave y no es así exactamente, es que en los casos en que se ha identificado enfermos tanto en el grupo placebo como vacunado, el porcentaje de enfermos graves tanto en uno como en otro es muy bajo, porque afortunadamente el porcentaje de enfermos graves dentro del total de enfermos es pequeño. Se necesitaría una población más grande o más tiempo de seguimiento del ensayo para ver cómo se protege frente a la enfermedad grave, cosa que, por cierto, las compañías tienen que demostrar. Tampoco se ha demostrado en ensayo clínico si previene o no la transmisión del virus y esto se verá ya cuando la vacunación alcance a un porcentaje importante de la población y entonces se verá si empieza a caer la transmisión más allá del porcentaje que está vacunado.

Sin embargo, estudios realizados en animales a veces orientan hacia qué se puede esperar; en los estudios que se han hecho en macacos a los que se les administra la vacuna y después se les inocula el virus en fosas nasales y en vías aéreas, no lo han encontrado ni siquiera en las fosas nasales o en la mucosa orofaringea, por lo que es muy probable que no lo transmitan porque si no lo tienes ahí, que es donde está ubicado cuando lo transmites con las gotitas de saliva pues no lo puedes transmitir. Las vacunas que estamos viendo hasta ahora han sido muy eficaces en esto, las dos que están aprobadas han demostrado esto en animales, pero esto sólo es orientativo,  sólo lo podremos saber observando lo que pase en la vida real. 

¿Se atreve a hacer alguna predicción sobre lo que está por llegar, cuándo vislumbra el fin de la pandemia?

Si las compañías son capaces de cumplir con los esquemas que nos han presentado al grupo de la estrategia europea de desarrollo clínico y por tanto se da autorización de las agencias a nuevas vacunas en caso de que los estudios salgan positivos y se cumplen los esquemas de producción, en verano debería haber vacunas suficientes para haber vacunado al 60% de la población, cifra que ascendería al 70% a finales de verano. Es probable que eso confiera inmunidad de grupo, pero tampoco lo sabemos, porque esto no sólo requiere tener un número importante de personas inmunizadas sino que también parara transmisión y esto hay que ver si ocurre, es probable que así sea. Yo no voy a decir mi predicción porque no tengo bola de cristal, pero mi esperanza y lo que deseo y como me enfoco en el trabajo es para llegar al verano y empezar a pensar que después del verano la vida va a empezar a parecerse a la normalidad.