Doctor Pérez, el sabio del cáncer infantil: "Es imposible desconectar de lo que pasa en el hospital"

Antonio Pérez Martínez (Granada, 1974) es uno de los mayores expertos de España, y del mundo, en trasplante pediátrico de médula. Aunque solo lleva tres años como jefe de hemato-oncología infantil en el Hospital de La Paz, es el investigador principal del Grupo de Investigación Traslacional en Cáncer Infantil, Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital La Paz (idiPAZ), profesor titular de Pediatría en la Universidad Autónoma de Madrid y miembro del comité ejecutivo de la Red Europea de Referencia en Trasplante Pediátrico. Más de 100 artículos científicos acreditan su profundo conocimiento de las terapias más innovadoras para tratar leucemias y linfomas en los más pequeños.

La sinceridad de Antonio Pérez desarma, pero no por la sorpresa sino por la naturalidad con la que te cuenta que el día en que hemos quedado para entrevistarle, en su despacho en uno de los sótanos de La Paz, no ha sido precisamente bueno, o que todavía no ha aprendido a desconectar del trabajo, después de más de 20 años dedicado a atender a las personas más vulnerables de una de las enfermedades más descorazonadoras.

Esos años son lo que han modulado el tono de su natural sinceridad. Es fácil imaginárselo hablando de la misma manera con sus pacientes y sus familiares, aliviando su preocupación sin enmascarar la realidad. Sus años como jugador de baloncesto (fue base en el equipo de su ciudad natal hasta que una lesión le 'facilitó' la decisión de seguir con la medicina), además, le han inculcado un espíritu de luchador hasta el final, siempre buscando una nueva jugada para ganar al cáncer en forma de las terapias más vanguardistas que se ven ahora en todo el mundo. Eso sí, sin perder nunca la humanidad a costa de los resultados.

-¿Puede haber una especialidad en la medicina más dura que la pediatría oncológica?

-Sí es una especialidad dura, no nos vamos a engañar, porque constituye la primera enfermedad que origina muerte en los niños en nuestro país a día de hoy. Hay días en que estás mejor… Hoy precisamente no ha sido un día demasiado bueno, ha habido malas noticias en cuanto a pacientes y eso siempre nos afecta, no te voy a engañar con que siempre estamos contentos, tratamos de llevarlo como podemos.

Nos afecta y se pasa regular. La recaída, cuando las cosas no salen como uno cree… Son niños, una población muy vulnerable; son familias, son padres jóvenes… Es difícil, no te voy a decir que sea fácil.

Es también reconfortante [la especialidad] porque siempre hay pequeños milagros, casos que parecen imposibles y los sacas adelante, y al final te da fortaleza para seguir. Pero no es una especialidad fácil.

-¿Ha habido momentos en que haya pensado en por qué se decantaría por la medicina en lugar de la biología, su otra gran pasión?

-Yo quería ser como Félix Rodríguez de la Fuente. Mi familia no era muy ilustrada porque era muy humilde, de un pueblo de Ciudad Real. Solamente mi tía, la hermana de mi madre, consiguió estudiar, y era bióloga. Daba clases en el instituto. Entonces, mis dos modelos eran Félix Rodríguez de la Fuente y mi tía. 

Pero el motivo fundamental para hacerme médico fue la enfermedad de mi padre. Mi padre cayó enfermo cuando yo estaba en tercero de BUP. Me dije que la única forma de ayudar a mi familia era intentando ser médico, y por eso me decidí por la medicina.

Bien es cierto que no pude ayudar a mi padre, que acabó falleciendo con el tiempo. Él tuvo un cáncer de hígado, pero yo al final me sentí seducido por el cáncer pero en los niños, que me parecía más cruel. Si ya es cruel en un adulto joven, en un niño lo es todavía más.

-¿Quién consideraría que es el Félix Rodríguez de la Fuente de la medicina española?

-Don Santiago Ramón y Cajal, es una persona que he empezado a descubrir tarde y me parece un referente que todos los médicos e investigadores deberíamos tener en mente. Es una figura que no se ha reconocido adecuadamente en nuestro país y, hasta cierto punto, ha sido hasta maltratada. En eso, España tiene mucho que aprender, porque carecemos de líderes científicos y médicos, y más en estos tiempos de pandemia, y Santiago Ramón y Cajal fue uno de ellos.

Un referente más moderno, español, me cuesta encontrarlo. Mi referente internacional es mi mentor en Estados Unidos, se llama Weing Lung, es un médico de Hong Kong, aunque él dice que es inglés (Hong Kong fue colonia inglesa). Es pediatra, investigador, matemático, pastor religioso… No he conocido una persona tan inteligente, tan comprometida con sus pacientes, tan humana y con tantos valores.

-Usted es de Granada y allí estudió la carrera de Medicina. ¿Es La Paz la Alhambra de los hospitales españoles?

-Qué buena pregunta (ríe). La Alhambra es una maravilla, es increíble, no me canso de verla y recomendaría a todos que la viérais. La Paz es un gran hospital, no sé si la Alhambra de España, pero probablemente reúne aquello que he tratado de encontrar en los sitios en los que he estado fuera, como en Alemania: tengo pacientes complejos, un gran laboratorio de investigación y la facultad de Medicina en un perímetro muy pequeño. Eso no es fácil de encontrar en un hospital de nuestro país, incluso en Estados Unidos recuerdo que lo tenía pero debía desplazarme en autobús para llegar, y aquí está todo junto.

La Paz es un gran hospital público, que va a ser mejor aún con el nuevo hospital. Tiene que mejorar en su gestión interna, sus recursos, etc. pero probablemente, a nivel español, no sé si la Alhambra pero está cerca: dejémoslo en el Generalife (risas).

-Lleva más de 20 años dedicado al cáncer infantil. ¿Cómo ha evolucionado su tratamiento en este tiempo?

-Es apasionante, es probablemente lo que más me hace seguir en la pomada, porque es impresionante cómo ha evolucionado y cómo lo está haciendo: en la actualidad es un libro que tiene muchas páginas no escritas todavía.

No solamente ha evolucionado en cifras de curación, que son muy buenas, sino en la calidad de esa curación. Nos empezamos a hacer preguntas que antes no nos las hacíamos: antes era un paciente con una enfermedad y un tratamiento. Y ahora, en la hemato-oncología infantil, nos planteamos el porqué de esa enfermedad, que era algo que no sabíamos y empezamos a vislumbrar una respuesta: tiene una predisposición genética, alteraciones a nivel de la familia… Son muchas respuestas que antes no teníamos.

A nivel terapéutico, hemos empezado a tener un arsenal inmenso. Hablamos de la medicina personalizada, alteraciones genéticas que son drivers para que aparezca esa enfermedad, de forma que tengas un tratamiento dirigido a las mismas. Es algo impresionante: en lugar de matar moscas a cañonazos, podemos ir dirigidos, con lo que implica eso en curación y en calidad de la curación.

En mi campo de experiencia lo más apasionante es la inmunoterapia. Conseguir que las células sean medicamentos vivos, conocer el sistema inmunológico y poder aplicarlo constituye el mejor quimioterápico. Eso es algo impensable hace no mucho. El doctor [Steven] Rosenberg lo comenzó a aplicar a finales del siglo pasado y con los CART (terapias basadas en la modificación de los glóbulos blancos del paciente) se ha puesto sobre la mesa un tratamiento que ya es posible, que no es ciencia ficción.

-Antes de profundizar en estas nuevas terapias, me gustaría preguntarle si España es un buen país para ser tratado de cáncer.

-Sí es un buen país para tratarte de una enfermedad. No sé si el mejor país para hacer investigación en cáncer, probablemente no, pero para tratarte del cáncer sí es un país que te ofrece garantías en cuanto a accesibilidad a los tratamientos. Se trabaja más por la equidad, ahora que se abre un abanico de posibilidades diagnósticas y terapéuticas. 

Probablemente en el cáncer de adultos haya más inequidad que en el cáncer infantil. En mi opinión hay demasiados centros para el cáncer infantil, más de 50; no debería de haber más de 15 o 20, porque hay que concentrar el conocimiento en enfermedades raras. Pero yo creo que España sí tiene estándares de tratamiento adecuados del cáncer infantil y no es necesario irse a ningún centro europeo o americano para recibir ningún tratamiento. Eso sí que está superado. 

-Hace 15 o 20 años se veía, en televisión, familias pidiendo donaciones para enviar a sus hijos a Estados Unidos para tratarse del cáncer, y casos de famosos que mandan a su hijo a tratarse a otro país.

-Sigue ocurriendo. Hace poco fue el caso del hijo de Ana Obregón, que se trató en el Sloan Kettering de Nueva York, no sé tanto si porque el chaval vivía allí o no. Cualquier enfermedad se puede tratar en nuestro país. Antes existía un abanico de ensayos clínicos que no eran tan accesibles en nuestro país, pero con la globalización la mayoría de ensayos clínicos y moléculas en desarrollo son accesibles: si no en Madrid lo es en Barcelona, Valencia, Sevilla… Pero yo creo que no es necesario que ningún niño se vaya fuera. Estamos en un sistema público, y eso también es importante mantenerlo.

Sigue habiendo la sensación de que las personas con más capacidad económica se pueden permitir ir a algún ensayo clínico, alguna cosa fuera, pero en mi opinión, creo que no es necesario.

Sin embargo, también considero que hay procedimientos muy particulares que no deberían de moverse dentro de nuestro país. Por ejemplo, con el trasplante o con la terapia celular, que no se puede aspirar a que se haga en todos los sitios: hay que centralizar y conseguir que todos los recursos y el expertise estén en determinados hospitales.

-La estrategia de terapias avanzadas del Ministerio de Sanidad establecía un número limitado de centros en todo el país para administrarlas, y La Paz quedó como reserva. ¿Ha tenido que enviar muchos pacientes a otros centros 'titulares' con la sensación de que podían haber sido atendidos en su hospital?

-Afortunadamente no. Eso fue motivo de gran preocupación por mi parte, y de gran tristeza. El Plan Nacional de Abordaje de las Terapias Avanzadas persigue dos cosas: por un lado, concentrar recursos y experiencia en sitios excelentes; y por otro, desarrollos académicos de CART para intentar que se hagan dentro de los hospitales, se pueda competir con la industria farmacéutica y tengamos precios mucho más asequibles. Y eso lo teníamos aquí: somos uno de los hospitales que reúnen más complejidad en trasplante y terapias celulares, yo llevo trabajando en esto toda mi vida. Éramos el único grupo pediátrico que teníamos CART propios académicos en investigación.

Primaron decisiones que no fueron científicas. Sin embargo, esto ha servido para que La Paz acelere procesos de renovación interna que estaban costando más. Por ejemplo, la instauración de un sistema de calidad en el programa de trasplante [de médula] que no teníamos y ahora sí.

Hasta hoy, hemos hecho 17 infusiones en once pacientes y no ha habido ningún fallecimiento por toxicidad. Los fallecimientos que ha habido han sido por progresión de la enfermedad, es decir, por la ineficacia del CART, no porque haya habido algún efecto adverso que no pudiéramos manejar.

El doctor Pérez Martínez, en un momento de la entrevista. Carmen Suárez

-¿Cómo valora el hito del Hospital Clínic de Barcelona, que presentó este febrero el primer CART público de Europa?

-Sin duda es un modelo a imitar, se lo merecen. Bien es cierto que el Clínic no es un hospital del todo público, tiene una financiación doble y agiliza muchos procesos que aquí nos cuestan. Ellos empezaron con una sala blanca muy modesta y ya tienen ocho Prodigy (salas blancas portátiles). El primer Prodigy que metimos en este hospital, y el primero de la Comunidad de Madrid, lo aportó la Fundación Cris Contra el Cáncer. El primer MTA (material transfer agreement) que yo firmé con St. Jude Childrens' Research Hospital para tener el dominio extracelular del CART, cuando lo presenté en el 2015, cuando no era jefe de servicio sino un soldadillo, me lo pararon porque no lo tenían claro… El modelo madrileño no ha sido el catalán.

Una vez dicho esto, hay que intentar hacer CART académicos. ¿Por qué? El CART es la punta del iceberg de la terapia celular que hemos desarrollado siempre en la academia. Además, no es tan complejo hacerlo; lo complejo es descubrir los neoantígenos.

¿Qué es un CART? No es más que redirigir un linfocito T hacia una diana específica tumoral. Lo difícil es encontrar esa diana, un tumor que exprese una única diana, que tenga una proteína o una alteración que sea exclusiva del tumor y no de las células de alrededor, que están sanas. 

-¿Cómo explica a un niño y un padre todo esto?

-Hay que dedicarle tiempo. Generalmente, cuando tenemos que aplicar este tratamiento, es que las cosas no han ido bien. En estos 20 años hemos aprendido que intensificar los tratamientos no quiere decir conseguir más beneficio. Como dicen en Granada: "Contri más, no siempre es mejor". A veces ese "contri más" es generar más daño, es más toxicidad. 

La quimioterapia, clásicamente, era eso, aumentar un escalón la dosis cada vez. Como el niño tiene una capacidad de recuperación asombrosa, se probaba. Pero hemos alcanzado un techo de intensidad, y llega un momento en que le dices a la familia que no hay más quimioterapias convencionales, que ya no podemos dar más ciclos y hemos agotado esa vía, que hay que tratar de buscar otras herramientas que también tengan ese efecto antitumoral.

Todos tenemos contacto en nuestra vida con células tumorales. Sin embargo, solamente en unos pocos casos aparece esa enfermedad y muchos de los que han tenido contacto con las células tumorales han conseguido eliminarla. ¿Cómo lo han hecho si no han recibido ningún fármaco? Lo han hecho porque su sistema inmune tiene la capacidad de eliminarlo.

-¿Ve posible un futuro sin quimioterapia gracias a estos nuevos tratamientos?

-A corto plazo, probablemente no; a largo, probablemente sí. Pero ni todo es blanco ni negro. No hay que demonizar la quimioterapia, tiene su papel en las fases iniciales, en lo que llamamos la neoadyuvancia, cuando hay mucho tumor. El problema del cáncer es que no hay una única célula tumoral. Entonces, con las diferentes herramientas que tenemos para tratar el cáncer conseguimos eliminar las distintas células. 

La quimioterapia hace algo muy bien, elimina a los soldados de la batalla, pero no a los generales, que no están en el frente de la guerra. Estos se quedan atrás en el castillo, pensando cómo atacar a la célula sana. Esta célula iniciadora no la elimina la quimioterapia, lo elimina la célula inmune y para ello necesitamos algo más elegante. 

Probablemente, combinaciones de quimioterapia o estrategias convencionales con inmunoterapia o terapias avanzadas, terapias dirigidas, etc. constituyen el futuro prácticamente inmediato del tratamiento del cáncer en los niños. A día de hoy, sin embargo, para poder ver el peso que tienen estos elementos en la terapia, los exploramos por separado, para saber cuáles son los efectos adversos por separado y cómo se agrupan en conjunto. 

En el futuro tendremos esquemas de tratamiento dirigidos con menos efectos adversos y, por tanto, con mayores posibilidades de curación. Por tanto, la quimioterapia no desaparecerá como tal, pero sí tal y como la entendemos ahora en términos de escalada de dosis.

-El cáncer de adulto está ligado en buena parte a unos hábitos de vida. El infantil, en cambio, se percibe como una fatalidad, actualmente no hay forma de predecirlo. ¿Cómo asumen médico y paciente este hecho? ¿Condiciona las expectativas?

-Lo asume con rebeldía: no te lo crees. El cáncer en los adultos está ligado al envejecimiento celular. Eso es inevitable porque el envejecimiento es consustancial con la vida. También está la exposición a carcinógenos: infecciones crónicas a algunos virus, exposición a alcohol, tabaco, sol… Que sepamos, no ocurre en niños. Sin embargo, cada vez sabemos más, y hay estudios ambientales, genéticos y epigenéticos que hablan de que algunos niños tienen una predisposición genética a desarrollar cáncer en edad pediátrica, y es necesario un segundo hint.

Si fuéramos capaces de establecer clusters de geolocalización, de cuándo los niños tienen cáncer desde que la madre está embarazada, nos llevaríamos muchas sorpresas. Hay un investigador que está en Murcia en estos momentos, Juan Antonio Ortega, que es pionero en estudios epidemiológicos y de geolocalización, donde ha identificado áreas en la comunidad que luego se corresponden, cotejándolas con los datos del Ministerio de Industria, con los niveles de benceno, alquitrán, etc. 

Ahí es donde está la rebeldía: el no conocer la respuesta no quiere decir que no exista. Las herramientas de la investigación nos servirán para encontrar esa respuesta, y eso pasa también por hacer estudios de cluster o epidemiológicos, de dónde se concentran ciertos elementos.

Estoy contigo en que el cáncer infantil, a día de hoy, no se puede prevenir, pero de ahí a decir que es algo de azar, me cuesta creerlo. Es más desconocimiento.

-Confía en que llegará el momento en que se pueda predecir y prevenir el cáncer infantil.

-Sí, en el momento en que nosotros seamos capaces de identificar estos factores, el cáncer infantil será una enfermedad prevenible. A día de hoy, no hay una herramienta clínica que nos haya permitido hacer un diagnóstico temprano, ni siquiera un tratamiento precoz. Sin embargo, ya conocemos condicionamientos genéticos. Si somos de conocerlos, podemos hacer screening (cribados) poblacionales. 

Por ejemplo, usted sabe que a los recién nacidos se les hace la prueba del talón para discernir enfermedades metabólicas. En algunas comunidades se hacen incluso para fibrosis quística, que es la enfermedad genética más prevalente en personas de raza caucásica. No es descabellado que podamos hacer un panel de predisposición al cáncer.

En La Paz hemos montado un panel para diagnosticar en una gota de sangre. En el momento en que esta herramienta se pueda implantar de forma generalizada podremos sacar de esa normalidad a los niños que tienen predisposición genética. Podremos, de esa manera, hacer controles estrechos y diseñar estrategias sanitarias específicas para ello. El escenario es mucho más complejo de lo que realmente parece, pero no hay que dar por hecho lo que actualmente es un axioma, porque no es más que desconocimiento y eso va a cambiar tarde o temprano.

-Como experto español y mundial en trasplante de médula, ¿qué opina de casos como el de Pablo Ráez y cómo animó a la gente para donar?

Sin duda, son necesarios los referentes en pacientes, al igual que los científicos y médicos. A mí me gusta mucho la historia de Pablo Ráez, me leí el libro que escribió su pareja. Es muy emocionante cómo vivió la enfermedad y cómo puso de manifiesto que cuando alguien quiere, puede. 

El trasplante de médula es mi campo de expertise, de las otras cosas estoy aprendiendo pero el trasplante de médula es algo que me apasiona. Estamos aprendiendo a realizarlo, y lo hacemos cada vez más y mejor. Hay una cosa que Pablo sufrió en sus carnes: inicialmente fue trasplantado de donante no idéntico, por lo que todos tenemos que ser donantes. El mensaje a día de hoy es que uno se puede trasplantar de cualquier persona. Todos somos donantes universales. El segundo trasplante que recibió Pablo fue de familiar, parcialmente idéntico, que ahora son los donantes que están creciendo como la espuma. 

Todos tenemos que ser donantes de médula, cada vez somos más exigentes a la hora de ser donantes de médula: a ser posible, queremos varones menores de 40 años y mujeres menores de 40 que no hayan pasado por una gestación. El otro mensaje que hay que transmitir es que cualquier paciente que necesita un trasplante va a tener un donante que va a ser su madre, padre, hermano, tío… o incluso donantes alternativos, los donantes no familiares parcialmente idénticos.

-¿Ha animado también a perder el miedo de los padres a participar en ensayos clínicos?

-El miedo al final es un sentimiento muy humano, y mueve la conducta. Ante el miedo, cada uno tiene una forma de reaccionar diferente. El ensayo clínico es una pregunta de investigación y un acto de generosidad, sobre todo en fases tempranas. En ese acto confías plenamente en el método científico y en una información, pero no dejas de tener una gran incertidumbre.

¿Cómo se maneja eso? Hay familias que lo ven como su única esperanza, su única salida. Hay que saber manejar muy bien esa situación, comunicarla y medirla. Lo ideal es que los pacientes que participen en un ensayo tengan varias opciones para que la persona decida ir al ensayo clínico porque quiere. 

El ensayo clínico es el método que más garantía da a un tratamiento que sea efectivo, es lo que hace que, lo que hoy es investigación, sea medicamento mañana. 

-¿Puede uno desconectar al salir de la puerta del hospital y dejar de pensar en lo que tienen detrás?

-Yo no puedo. Creo que eso no es un problema tanto de mi especialidad como de la persona. Una cosa muy importante es incorporar psicólogos a los equipos porque, si no, es imposible... Yo, personalmente, no puedo desconectar. Todavía tengo contacto con familiares, me mandan Whatsapps… No todo el mundo lo hace, pero en algunos casos lo hago. No quiere decir que sea lo correcto, probablemente no lo sea. Pero tiene que haber un equilibrio.

Nos dedicamos a una enfermedad que es muy sensible. Yo tengo niños, y además tenemos vocación y puede que nos ofrezcamos más de lo que deberíamos, quizá. Yo, personalmente, no lo consigo y a esta altura puede que no lo consiga. 

-Con la asistencia y la investigación, ¿tiene tiempo para la familia o para otra de sus pasiones, el baloncesto?

-Muy poco. Es una cosa que hay que ayudar también: para que uno pueda ayudar a los demás tiene que estar bien personal y familiarmente, y el equilibrio a veces es complicado. Tienes que tener cerca una pareja y unos hijos que te apoyen. Desgraciadamente, en España, poder hacer esta triada de ser médico investigador, que haga asistencia y docencia universitaria, tiene un coste personal en horas, no remunerado, y también familiar, que te pierdas actividades del día a día. 

También es cierto que la madurez y el tiempo te hace saber estar en cada sitio, buscar esos espacios… Lo único que he mejorado en mi situación vital, como familia, es que he dejado de hacer guardias los fines de semana. Estoy trabajando siempre en algo los fines de semana, pero al menos estás en casa. Pero así solo llevo desde el año siguiente a ser jefe de servicio (2019). 

Pero eso va mucho con las personas. Hay que tener ocio y otras actividades. A mí me encantaría leer más de lo que leo, pero cuando leo lo hago sobre historia de la medicina, sobre Ramón y Cajal, cuando veo una serie de Netflix es New Amsterdam… Es difícil escapar a esto pero hay que intentarlo.

*Cada año se diagnostica cáncer en España a cerca de 1.400 niños y adolescentes de entre 0 y 18 años. Los tipos de cáncer infantil más comunes son las leucemias, el cáncer encefálico, los linfomas y los tumores sólidos como el neuroblastoma y los tumores de Wilms. No se puede prevenir pero, en la actualidad, más del 80% de los niños afectados de cáncer se curan en los países de ingresos altos, como España. No obstante, entre el 20% y el 40% de los supervivientes experimenta secuelas a largo plazo.