Las primeras dosis del antiviral de Pfizer se utilizarán para tratar a los inmunodeprimidos

A Paxlovid, el medicamento de Pfizer que reduce en un 88% la probabilidad de ingreso o muerte por Covid, le rodean algunas paradojas que deben definir su uso en la vida real, más allá de los ensayos clínicos. Por ejemplo, los participantes en estos eran personas no vacunadas, algo minoritario en España ahora mismo.

No tendría sentido que este fármaco se reservara para aquellos que no han recibido la vacuna aunque, como avisa el jefe de Medicina Interna del Hospital Infanta Leonor, Juan Torres Macho, "probablemente en vacunados el beneficio sea menor, porque el riesgo general es menor".

Se trata de una "noticia excelente, una herramienta que nos faltaba" para combatir la Covid allá donde las vacunas no llegan o no son suficiente. Sin embargo, deja una serie de interrogantes que, hoy por hoy, no tienen respuesta.

El mayor de ellos es quién se beneficiará del medicamento. Las 344.000 dosis anunciadas este lunes por Pedro Sánchez son suficientes para tratar a 34.400 personas, ya que cada ciclo de tratamiento son diez píldoras, dos al día durante cinco días. A ellas se les añadirá un conocido antiviral usado en VIH, el ritonavir, que busca ralentizar el efecto del medicamento principal y así que dure más en el tiempo.

EL ESPAÑOL ha consultado a distintos profesionales sanitarios y todos ellos coinciden en que no tiene sentido establecer diferentes perfiles de receptores del medicamento según el estado de vacunación aunque este condiciona la probabilidad de enfermedad grave en personas vulnerables.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) elaboró a finales de diciembre unos criterios para administrar antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2, en el que incluye cuatro medicamentos y determina su uso en pacientes ingresados y en personas de alto riesgo.

Es en este segundo grupo donde entraría Paxlovid. Hay seis condiciones priorizadas: receptores de trasplante de médula o de terapias CAR-T (para leucemias y linfomas), receptores de trasplante de órgano sólido, inmunodeficiencias primarias, pacientes que han recibido fármacos anti-CD20 (como rituximab), personas con fibrosis quística e individuos con síndrome de Down mayores de 40 años.

De los cuatro medicamentos incluidos por la Aemps en este documento, tres están autorizados y un cuarto no. Este es molnupiravir, otro antiviral oral, cuya aprobación definitiva se ha retrasado debido a que los datos reales de eficacia frente a hospitalización y muerte fueron menores a los anunciados en un primer momento por el laboratorio fabricante, MSD (de un 50% a un 30%).

Los otros tres son anticuerpos monoclonales, un tipo de fármacos que, por lo general, se administra por vía intravenosa. Es decir, el paciente tiene que acudir al hospital de día, donde se le coloca una vía unida a un gotero con el medicamento, debiendo permanecer con la misma el tiempo suficiente hasta que se le haya introducido todo el fármaco.

Los tres –Ronapreve, Xevudy y Veklury– están indicados para evitar la progresión a enfermedad grave en los primeros días tras el inicio de síntomas (Veklury, conocido por su nombre genérico remdesivir, también lo está para hospitalizados).

La paradoja de Paxlovid

Por tanto, incurren en una especie de paradoja, a la que Paxlovid no es ajena. Deben ser prescritos cuanto antes, pues mayor será su eficacia cuanto antes se administre, por lo que lo recomendable sería que fueran recetados desde atención primaria: la mayoría de personas tienen un centro de salud más cercano que un hospital. Sin embargo, su vía de administración es hospitalaria.

En el caso de Paxlovid, al ser oral, "lo normal sería que estuviera en las farmacias, que fuera accesible en cualquier punto", comenta Jesús Sierra, jefe de sección de Uso Racional del Medicamento en la Farmacia del Hospital de Jerez de la Frontera.

"Pero habiendo una limitación de la disponibilidad, habrá que racionarlo al máximo, y el canal de adquisición y gestión de estos medicamentos en el sistema público pasa por los hospitales". No es inusual que un fármaco de administración sencilla se dispense en el hospital, pero suele prescribirlo el especialista, no el médico de cabecera.

Con todo, Sierra señala que la coordinación entre primaria y hospital ha sido muy efectiva a lo largo de la pandemia, y pone de ejemplo el uso de remdesivir: "Cuando se detecta a un paciente con alto riesgo de hospitalización en los primeros días, lo preparamos para que venga al hospital de día, tres días seguidos, a través del circuito Covid de urgencias".

Torres Macho coincide con Sierra en que esta será la vía más probable para la dispensación del fármaco de Pfizer. "Lo ideal para que acceda todo el mundo sería primaria y urgencias. Ahora, si hay pocas dosis, probablemente será en urgencias y lo que harán los médicos de primaria será, si detectan uno, mandarle al hospital". Pero matiza, en el futuro se encargará primaria de todo, "al igual que con la gripe".

La vía de urgencias no convence mucho a Lorenzo Armenteros, médico de familia en Lugo. "Acudir a urgencias es la peor opción del mundo, mandaríamos a un paciente con pocos síntomas al hospital solo por un fármaco".

Por ello reclama un mecanismo que permita a los médicos de primaria recetar Paxlovid y que el paciente pueda recogerlo en la farmacia de su hospital sin demorar un momento, un sistema que "habitualmente no está articulado". "Si queremos que esta medicación sea efectiva, tiene que hacerse en fases precoces". Para Armenteros "sería un error no disponer de este fármaco en atención primaria".

Queda otro aspecto importante para valorar el cómo se debe recetar: los efectos secundarios y el elevado número de interacciones con otros medicamentos del ritonavir, el antiviral que se administra conjuntamente.

"Si el paciente toma medicación, hay que conocerla y valorar la intervención", advierte Jesús Sierra. "Son muchos los fármacos con que interacciona ritonavir, hay que analizar el tratamiento con el paciente".

El farmacéutico quita hierro al asunto, no obstante, indicando que un tratamiento de cinco días se puede compatibilizar con medicaciones crónicas, por lo que no sería necesaria la intervención de otros especialistas para valorar otros cambios más allá del médico de familia

Más allá de estas interacciones, los efectos secundarios más comunes de Paxlovid son la alteración del gusto (en uno de cada veinte pacientes) y la diarrea (en uno de cada 25), apunta el farmacéutico.