Las cinco dudas sobre la píldora de Pfizer: de quién la recetará a su eficacia contra ómicron

La aprobación, por parte de la Agencia Europea del Medicamento, de Paxlovid, el antiviral de Pfizer que reduce en un 88% la hospitalización y muerte por Covid-19 en personas de riesgo, es un paso más para el control de la pandemia. Su alta eficacia y su facilidad de administración –tres píldoras, dos del nuevo fármaco PF-07321332 y una del ya conocido ritonavir, cada 12 horas durante 5 días– prometen ser el revulsivo que complemente la acción de las vacunas y ponga contra las cuerdas al SARS-CoV-2.

El presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, anunció la adquisición de 344.000 tratamientos completos, que llegarían a partir de febrero. El medicamento se ofrecerá de forma centralizada: los hospitales lo pedirán y Sanidad proveerá en función del stock disponible. La farmacéutica ha anunciado que en 2022 producirá hasta 80 millones de ciclos de tratamiento a nivel mundial.

La autorización por parte de la Agencia Europea del Medicamento desvela algunas de las incógnitas que habían surgido, como cuál era su perfil de seguridad, dado que ritonavir es un fármaco que interactúa con muchos otros, es decir, puede inhibir o potenciar su acción, y por eso se administra junto a PF-07321332.

Sin embargo, todavía quedan algunas preguntas sin respuesta sobre el medicamento estrella contra la Covid-19, sobre todo después de la desilusión que supuso la reducción de eficacia de molnupiravir: pasó de un 50% a un 30% cuando entregó sus resultados completos a las agencias reguladoras.

¿Quién recibirá Paxlovid?

La ficha técnica de Paxlovid lo indica para el tratamiento de personas adultas con Covid-19 que no requieren oxígeno supletorio y que están en riesgo de progresar a formas graves de la enfermedad. Se debe ofrecer en los primeros cinco días de síntomas, antes de evolucionar a enfermedad severa. Según el ensayo por el que se ha aprobado el fármaco, aquí están incluidos personas con diabetes, sobrepeso, asma, inmunosupresión, hipertensión, etc. Pero también tener más de 60 años de edad y ser fumador habitual.

Con este perfil, la población susceptible de recibir el fármaco es mucha más que los 344.000 tratamientos prometidos por el Gobierno. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó en diciembre unos criterios para priorizar los fármacos antivirales contra la Covid, que ha actualizado este 20 de enero, que puede dar una pista de ello.

Las condiciones de alto riesgo priorizadas son muchas menos de las características de riesgo del ensayo clínico: receptores de trasplantes (de médula o de órgano sólido), de terapias CART y tratamientos inmunosupresores, personas con inmunodeficiencias primarias, con fibrosis quística y con síndrome de Down. Estos últimos, si tienen 40 o más años de edad.

En este documento aparecen tres anticuerpos monoclonales (casirivimab/imdevimab, sotrovimab y remdesivir) y el antiviral molnupiravir, pero todavía no figura Paxlovid. Es de esperar que sea incluido ahora que ha sido autorizado a nivel europeo, pero también podría haberlo hecho, como molnupiravir, antes de estarlo, y sin embargo no figura.

Jesús Sierra, jefe de sección de Uso Racional del Medicamento en la farmacia del Hospital de Jerez de la Frontera, apunta que algunas de las interacciones del nuevo fármaco son "insalvables" y los anticuerpos monoclonales, con "eficacia similar", podrán ofrecerse en estos casos.

¿Quién recetará Paxlovid?

Esta es una de las cuestiones más peliagudas del medicamento. Su carácter oral y el hecho de que se tenga que administrar en los cinco primeros días tras la aparición de síntomas llevan a pensar que el entorno ideal para recetarlo es la atención primaria. Sin embargo, su escasez en estos primeros meses lo circunscribe al hospital.

Así lo han confirmado fuentes del Ministerio de Sanidad a EL ESPAÑOL. En principio, será Sanidad quien maneje el stock del fármaco y lo distribuya a los hospitales según vayan pidiéndolo, pero no se sabe nada más.

La rapidez con la que debe administrarse invita a pensar que serán los servicios de urgencias hospitalarias los encargados de solicitar el medicamento, algo que el médico de familia Lorenzo Armenteros considera un error dado el poco tiempo con el que se juega. "La utilidad del fármaco es mayor cuanto más precozmente se administre, y eso solo lo permite la atención primaria. Hay que articular un sistema que permita el acceso desde primaria de un fármaco, aunque este sea de dispensación hospitalaria".

Tampoco está claro si Sanidad admitirá todas las peticiones que le lleguen o establecerá un comité de expertos que evalúe la idoneidad de cada paciente. Es algo que se hace con terapias de mucha mayor complejidad, como las CART, que van dirigidas al tratamiento de linfomas o leucemias. Sin embargo, la necesidad de priorizar unos pacientes dado la escasa cantidad de tratamientos con que contaremos al principio no descartan esa posibilidad.

¿Qué eficacia real tendrá Paxlovid?

El ensayo clínico EPIC-HR, en el que se ha basado la Agencia Europea del Medicamento para aprobar Paxlovid, establece una eficacia cercana al 90% a la hora de evitar hospitalizaciones por Covid. Sin embargo, suele pasar que la composición de la población que participa en un ensayo clínico difiere notablemente de la que es objeto de su uso en la vida real.

Los participantes eran mayores de 18 años y tenían al menos un factor de riesgo para desarrollar Covid grave. Indagando un poco más en los datos que conocemos (el estudio no ha sido publicado), vemos que la edad media estaba en 46 años. Solo un 13% de los 2.246 sujetos del ensayo eran mayores de 65 años, y solo un 3% era mayor de 75.

Esta circunstancia es crucial, ya que es la población de más edad la que arrrastra un mayor número de comorbilidades. Es decir, que no solo tendría una condición de riesgo sino varias, algo que puede influir en la efectividad del fármaco para evitar complaciones derivadas de la Covid. Además, tomaría un mayor número de medicamentos, con sus posibles interacciones.

Este hecho ha llevado al comité asesor de Covid de Ontario, en Canadá, a recomendar Paxlovid como tercera línea de tratamiento, después de los anticuerpos monoclonales sotrovimab y el denostado remdesivir, ya que la experiencia clínica real con ellos es mucho más amplia.

En el lado positivo, los individuos que participaron en el ensayo no estaban vacunados, mientras que la población objetivo en vida real tiene una amplísima cobertura, incluidas personas mayores e inmunosuprimidos.

¿Tiene efectos en el embarazo y la lactancia?

Uno de los mayores problemas de los ensayos clínicos con medicamentos es que no suelen incorporar mujeres embarazadas. Esto genera siempre un vacío que los profesionales clínicos intentan resolver como buenamente pueden.

Por eso, la ficha técnica de Paxlovid indica que no se recomienda durante el embarazo a menos que las condiciones clínicas de la mujer requieran del tratamiento. La lactancia materna deberá interrumpirse hasta siete días después de haberse completado la terapia, y las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas en el mismo plazo. Por otro lado, ritonavir puede reducir la efectividad de los anticonceptivos orales, por lo que también se recomiendan utilizar otros métodos hasta que se complete un ciclo menstrual posterior al tratamiento.

Esto no quiere decir, sin embargo, que Paxlovid sea peligroso en embarazadas o lactantes, solo se utiliza como medida de precaución al no haber datos. Los únicos de los que se dispone proceden de estudios preclínicos en conejos o ratas. En ellos no se detectaron malformaciones o que la viabilidad del feto peligrara con el uso de PF-07321332.

En conejos se observó, no obstante, una disminución del peso del feto. Con todo, esto se produjo con una dosis mucho mayor de la que se prescribirá en humanos: siendo incluso tres veces superior a la exposición máxima en personas no se detectaron efectos en el peso del feto.

¿Cuál es su efectividad contra ómicron?

Quizá es la mayor duda que genera Paxlovid en estos momentos. El ensayo clínico se realizó en un momento en que delta era la variante predominante, y era la cepa presente en el 98% de los participantes. Se teme que el gran número de mutaciones de ómicron pueda jugar algún efecto en la eficacia del fármaco, como así lo ha hecho en buena parte de los anticuerpos monoclonales, lo que ha llevado a la agencia regulatoria norteamericana, la FDA, a retirar la autorización a dos de los más utilizados.

La Agencia Europea del Medicamento indica que "también se espera que sea activa contra ómicron y otras variantes". La propia Pfizer así lo anunció. Lo único que se sabe de su eficacia contra esta cepa es en estudios in vitro, en cultivos celulares. La ficha técnica de Paxlovid señala que, de esa manera, ha mostrado actividad antiviral frente a las variantes alfa, gamma, delta, lambda y ómicron, mientras que la variante beta fue la más resistente al fármaco, con una susceptibilidad tres veces menor que la original.

El farmacéutico Jesús Sierra apunta que será este fármaco el que tenga un uso prioritario frente a ómicron "y, ante imposibilidad, pasar a una de las otras dos opciones", es decir, sotrovimab y remdesivir.

"Por el momento, sotrovimab sería válido para ómicron pero, teniendo en cuenta que se trata de anticuerpos frente a la [proteína] 'spike' y que esta puede sufrir cambios en las diferentes variantes, parece probable que pierda algo de interés", comenta.