Doctor García, el sabio de la anestesia: "La sedación es un procedimiento potencialmente mortal"

Al entrar en el despacho de Javier García, en el Hospital Puerta de Hierro, llama la atención lo que parece una caja cerrada vacía de plástico. Con más detalle, se observa que tiene una serie de aperturas y, en un tercer visionado, unas letras en relieve. Antes de leerlas García dice: ¡Ah, ese es el Javierito! En efecto, eso es lo que está grabado en relieve en la caja y por fin sabemos qué es: una réplica de una máquina de anestesia, para hacer pedagogía con profesionales y pacientes. "Es importante transmitir la idea de que son como cajas vacías". 

Javier García es el jefe de Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos, Quirúrgicos y Dolor del hospital madrileño y también presidente de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Tiene más cargos en su hospital, que no vienen al caso, pero una obsesión en su presidencia: que la gente sepa qué es la Anestesiología y a qué se dedican los que la practican. Y una idea en la que incide a lo largo de toda la entrevista: que la anestesia no es ningún chiste y que todo el mundo debería comprobar que en el quirófano donde se opera hay un médico de esta especialidad. 

Porque los anestesistas son los médicos invisibles de los que, como denuncia su presidente, sólo se habla cuando hay problemas. Hagamos un ejercicio mental: de todas las series y películas de médicos, ¿cuántas cuentan con un anestesista en su elenco? Pues eso. 

Pregunta. - ¿Cómo explica a un niño -por poner a un ejemplo, a cualquiera que no sepa- en qué consiste la labor del anestesista? 

Respuesta. - Lo más importante es explicarle que no es alguien que te duerme y te despierta, sino alguien que te protege; alguien que está pendiente de ti en todo el proceso. Es el concepto que actualmente hablamos de medicina preoperatoria. Es un médico que está ya antes de la intervención y que va viendo cómo puede optimizar la agresión a la que te vas a enfrentar, cómo te puede ir mejor. Evidentemente lo que la gente conoce más es nuestra actividad dentro del quirófano para intentar minimizar la agresión quirúrgica. Estamos siempre al lado tuyo, para que no tengas ningún problema de seguridad, ninguna incidencia, ninguna, pase lo que pase por parte quirúrgica. Las cirugías son protocolizadas, pero a veces surgen cosas. Y el anestesista está ahí siempre al lado, velando por tu seguridad, para que no te duela nada y salgas en las mejores condiciones posibles. Además, la función de ese médico no termina ahí, sino que sigue vigilándote en las unidades de cuidados intermedios para que te recuperes finalmente y podamos darte de alta y mandarte a planta o a casa.

P.- Siempre se ha intentado evitar el dolor en la cirugía, pero la anestesia como tal tardó en desarrollarse, ¿no?

R.- Se considera a William Morton el padre de la anestesia. Lo hizo en una cirugía en el Massachusetts General Hospital en 1846, aplicando por primera vez éter, aunque hay cierta controversia con Horace Wells, que dos años antes había aplicado el óxido nitroso por primera vez. Pero este compuesto no produce anestesia general, sino una cierta sensación, no sé, como la marihuana. De hecho, ahora se usa con fines recreativos. Pero el éter sí. Son siempre gases anestésicos, que es como el origen de nuestra especialidad. La mayoría de ellos son líquidos que se evaporan muy deprisa. Y esos vapores son esos gases anestésicos. Tenían diferente capacidad de evaporación y utilizaban una especie de mascarillas rudimentarias con las que aplicaban anestesia; ponían una compresa en la estructura metálica, la empapaban del líquido y se lo aplicaban a la gente. Tanto Wells como Morton eran lo que se llamaban cirujanos barberos y en este tipo de cirugías en donde se empezó a aplicar la anestesia como tal. 

P.- ¿Cuáles diría que son los avances más destacados de la especialidad en los últimos años? 

R.- Los gases anestésicos sufrieron una evolución en su desarrollo, con más seguridad y mejor forma de administrarlos. Paralelamente mejoró la capacidad de monitorización. Al principio era puramente clínica, se medía el pulso, el color de las mucosas. Ahora miramos electrocardiogramas, monitores de profundidad anestésica, ecocardiografías... lo que ha avanzado más es la seguridad. Todas esas cosas requieren unas competencias. El avance ha sido que disponemos de más y mejores monitores y a la vez que los anestesiólogos han aprendido competencias en muchísimas más áreas.

P.- ¿Y respecto a las sustancias usadas para anestesiar? Me imagino que ya no se utilizará éter...

R.- Yo creo que en los últimos 20 años no ha habido avances en los fármacos y esto es una pena. No hay investigación y menos en medicamentos. Y todo fármaco siempre es mejorable. ¿Cuál es el problema? Que esto empieza a ser un poco como las enfermedades raras. La industria farmacéutica mete inversión donde puede obtener retorno. Pero la anestesia es muy barata, una general en una cirugía puede costar en torno a los 10 euros. Así, la industria ha dejado de invertir en nuevos fármacos porque ven que no van a tener retorno, porque tiene que competir con fármacos extraordinariamente baratos. Aunque hagan un nuevo relajante muscular, si es mucho más caro que el relajante muscular anterior, no van a conseguir mercado. Claro. Y es un problema grave porque realmente cuando ya ni siquiera hay investigación, te quedas estancado en la evolución de los fármacos de hace 20 o 30 años. Y hay margen de mejora: hacia más seguridad, menos efectos secundarios y, sobre todo, a efectos más reversibles de las funciones de anestesia. Es decir, que yo te duerma, pero que luego te despiertes mejor. O que se te dé un fármaco de dolor que no produzca náuseas o vómitos, como la mayoría. 

P.- Uno de los miedos más extendidos a la hora de operarse es el de despertarse en medio de una cirugía. ¿Esto es un mito o sucede de verdad? ¿Le ha pasado alguna vez? 

R.- Pues es real. Se llama despertar intraoperatorio. Lo que se produce fundamentalmente no es una consciencia plena o completa de la situación, eso es realmente improbable que pueda ocurrir, sino que son percepciones, básicamente acústicas. Es decir, gente que oye algo estando dentro del quirófano, que además hay que decirle que es verdad, que no se lo está inventando, porque esa es la peor manera en la que se puede abordar este tema. Hay gente que también ha percibido dolor, pero eso es muy raro. En todo caso, el riesgo de despertar intraoperatorio es muy bajo. Las cifras clásicas hablan de un 0,1%, pero yo diría más bien que sucedería en una de cada 150.000 cirugías. 

P.- ¿Y hay cirugías en las que hay más posibilidades de que esto pase? 

R.- Sí, en las cirugías largas y en las que cursan con mucho recambio de sangre. Es decir, esas en las que por desgracia el enfermo sangra mucho y tienes que transfundir. También en aquellas donde no se monitoriza un parámetro específico que es la profundidad anestésica, que se mide en unos monitores concretos. Si no usas esos monitores, es más fácil que suceda. Se dice que pasa algo más cuando utilizas técnicas intravenosas, fármacos intravenosos en lugar de gases anestésicos. 

P.- ¿Y qué se utiliza en la mayoría de las cirugías? 

R.- Pues la verdad es que depende de cada hospital y de cada centro. En niños, por ejemplo, son mucho más comunes los gases. En procedimientos fuera de quirófano, los medicamentos. 

P.- De una vez por todas, ¿cuál es la diferencia entre la anestesia local, la general y la sedación? 

R.- Esta pregunta es importante, porque afecta a la seguridad de la población. Se banaliza con el mundo de las sedaciones. Desde el plano de sedación hasta la anestesia general es un continuo. Y esto es lo primero que la gente tiene que entender. Es decir, no hay que usar sedación como si fuera algo menos peligroso. Mira, si a ti te hacen un procedimiento doloroso y no te has enterado de nada, eso ya es una anestesia general. Pero si se banaliza el tema, acaban haciendo sedaciones todo tipo de profesionales que no se dedican a esto. Hay como cuatro grados de sedación y ya entraríamos en sedación profunda o anestesia general. Una fase inicial es la ansiolisis, cuando estás consciente y te dan una pastilla para que estés un poco atontado. Ahí no hay pérdida de reflejos de vía aérea ni hay compromiso hemodinámico. Luego está la anestesia local que es un fármaco que se aplica mediante inyección donde hay un nervio, ahí entraría por ejemplo también la anestesia epidural. Los anestésicos locales no disminuyen la conciencia del enfermo. Luego iríamos a los fármacos o gases que se ponen a nivel sistémico, que pasan al torrente circulatorio y empiezan a hacer efecto en todo tu cuerpo -incluido el cerebro- y lo que producen son diferentes niveles de disminución de conciencia, es decir, adormecimiento. Y luego puede producir más o menos analgesia sistémica. Estos fármacos que ponemos de forma sistémica, dependiendo de la dosis y del tipo de fármaco, puede ser desde una sedación a una anestesia general. La diferencia entre una sedación profunda y una anestesia general es ninguna; es decir tú te has metido en un área en el que ya no sabes dónde estás, porque lo que va ocurriendo es que conforme das más fármacos o más dosis, primero disminuye un poquito la conciencia, pero tus constantes vitales en cuanto a hemodinámica, o a la respuesta cardiaca o la respiratoria están conservadas, por lo que los riesgos son bajos. Eso es lo que llamaríamos sedación consciente. Después viene la sedación moderada, un área donde se presupone que tú todavía mantienes una buena respiración espontánea y tus funciones hemodinámicas tampoco se comprometen. Y ahora ya estamos en la fase final, que es la previa a la anestesia general, que ya la gente tiene que entender que es igual de riesgos que una pastilla general, que es una sensación profunda, una sensación que es como que no se entera de nada.

P.- Entonces, una sedación que no es para una cirugía sino, por ejemplo, para una prueba diagnóstica, como una colonoscopia, ¿sería similar a la anestesia general?

R.- Claro, es una sedación profunda. Debería tener las mismas consideraciones de precauciones y monitorización que una anestesia general. ¿Por qué? Porque en cualquier momento el enfermo puede dejar de respirar. Y si el enfermo deja de respirar hay que actuar rápidamente, como si se está muy cerca de que se produzcan caídas de la tensión arterial. Si no sabes controlar eso o no te dedicas a eso, puede haber problemas.

P.- O sea, siempre tendría que haber un anestesista, aunque no se esté llevando a cabo una cirugía. 

R.-Es el gran debate actual. Por falta de anestesistas, se ha dejado hacer sedaciones profundas a muchísimas especialidades y está habiendo problemas. Puede pasar, por ejemplo, que el enfermo entre en apnea -deje de respirar- o tenga un problema cardiaco. Si eso sucede y hay un anestesista que tiene las competencias de cuidados intensivos, para él eso es normal y lo soluciona. Y si hay otro tipo de especialistas, puede haber consecuencias negativas. El problema es que se han banalizado las sedaciones profundas como si fueran seguras y realmente es un límite muy difícil de establecer respecto a la anestesia general. 

P.- ¿Habría que descartar la idea de que la sedación es una tontería? 

R.- Sobre todo la sedación profunda; en la consciente, tranquilidad. 

P.- ¿Y pueden quedar secuelas de la anestesia general o la sedación profunda? 

R.- Efectos adversos existen. Lo que hay que transmitir es que, si no ha habido ningún incidente, si todo se han monitorizado adecuadamente y ha transcurrido con normalidad, evidentemente no tiene por qué pasar nada. Pero por desgracia, ocurren incidentes y pueden ser graves y que, por más que los intentes controlar, al final tengan consecuencias neurológicas.

P.- ¿Qué pasa en esa zona de los hospitales conocida popularmente como "el despertar"? 

R.- A mí no me gusta nada esa denominación, porque noto que incluso compañeros de profesión de otras especialidades no entienden el concepto. Sin embargo, si hablas de unidad de cuidados intermedios de anestesia, la gente ya, y más después de la pandemia, sabe lo que son esas unidades, que están entre medias de una planta y la UCI y que prestan unos cuidados intermedios. ¿Y por qué hay que ir ahí? Lo primero, porque es normativa por ley. La razón es que después de la anestesia general todavía tú te quedas con unas funciones cardiaca y respiratoria que todavía no están del todo recuperadas. Antes de que fuera obligatorio llevar ahí a los pacientes existieron bastantes incidentes críticos con resultados de muerte por lo que llamamos depresión respiratoria operatoria. Hemos dado unos fármacos que paran la respiración y cuando se está terminando la anestesia los quitas, pero unos pacientes los monitorizan antes, otros después. Por eso, se estableció que hacía falta como mínimo de 30 minutos a una hora de observación tras una anestesia general para estar seguros de que el enfermo ha recuperado todas sus funciones vitales sin que tenga riesgo de parada respiratoria. En esas salas, están monitorizados, hay mayor ratio de enfermería y siempre hay un anestesiólogo presente. 

P.- ¿Es cierto que hay gente que es totalmente resistente a la anestesia? 

R.- Tanto como para no poder dormir a alguien, no. Pero sí hay personas con las que has de usar diez o 15 veces más de las dosis habituales para lograrlo. Depende de las condiciones de metabolización del enfermo. Por ejemplo, la gente que toma opiáceos crónicamente necesita más fármacos. 

P.- ¿Por qué es tan importante ir en ayunas a una operación? ¿Realmente pasa algo si se come o se bebe una cantidad pequeña? 

R.- Es muy importante. Se establecen unas horas de ayuno para evitar una complicación muy grave, el síndrome de Mendelson. Se administran fármacos que paralizan la respiración para poder intubar al paciente, pero a la vez producen una relajación de los músculos de todo el cuerpo, y se relaja el músculo que cierra el estómago. Si éste estuviera lleno, se produce un proceso pasivo de regurgitación o salida del contenido gástrico hacia arriba. Y como también se ha paralizado la entrada a la tráquea, puede llegar a los pulmones. Y entonces se produce este síndrome que tiene una mortalidad altísima, de hasta el 60%, porque el contenido del estómago es ácido, es como lejía.

P.- ¿Y alguna vez le han desobedecido? 

R.- Sí, no es algo raro. Por eso es tan importante repetir la pregunta antes de dormir al paciente. Recuerdo una vez un niño que me dijo que se acababa de comer una paella. Yo pensé que estaba bromeando, pero pregunté a los padres y era verdad. Tuvimos que anular la cirugía. Si no lo hubiéramos hecho, ese niño podría estar muerto. Otra cosa es que siempre se está trabajando para reducir esos tiempos de ayuno. 

P.- ¿Los anestesiólogos tienen trato personal con los pacientes? 

R.- Somos los médicos invisibles de los quirófanos, de la sociedad, incluso de las unidades de dolor cuando somos las que las hemos liderado y creado. Eso hace que haya un desconocimiento de nuestro papel; si la gente lo conociera, pediría que hubiera un anestesista en cada sedación o anestesia, no le daría igual que le sedara otro especialista. En algunas comunidades, permiten sedar hasta a podólogos. Se ha abierto la mano a que lo haga casi cualquier especialidad médica. Y esto es peligrosísimo.