Doctor Ferre, sabio de las adicciones: "Miles de mis pacientes han cambiado su vida con antidepresivos"

El Servicio de Psiquiatría del Hospital Gregorio Marañón es el más prestigioso de España según el Monitor de Reputación Sanitaria, que lleva concediéndole esa distinción desde que empezó a evaluar los hospitales por especialidades, en 2014.

Al frente está el inquieto Francisco Ferre, y es que no deja de decidir nuevas aportaciones para abordar el amplio campo de la salud mental. La última de ellas es AdCom, una clínica especializada en el manejo de las adicciones, pero no aquellas ligadas a sustancias como las drogas y el alcohol sino a las basadas en comportamientos, como a los juegos de apuestas y a los videojuegos, ambas reconocidas ya por la OMS.

Entre la treintena de personas que han acudido ya a la clínica en las tres primeras semanas de funcionamiento se encuentran también adicciones al sexo y a las compras. Ferre explicará en esta entrevista que, aunque todavía no están reconocidas oficialmente, la cantidad de pruebas que las avalan les ha llevado a tratarlas de igual forma.

Consciente del estigma que acarrean las enfermedades mentales, destaca la posibilidad de pedir cita sin pasar por el médico de cabecera ni el especialista. Sin embargo, con los pies en la tierra, el psiquiatra también cree que no todos los problemas necesitan ser tratados por especialistas: a veces la mejor terapia es el día a día.

¿En qué se diferencian las nuevas adicciones de las clásicas?

Empezaría describiendo qué tienen en común. Desde el punto de vista biológico, las personas con adicciones a sustancias (como alcohol, cocaína o cannabis) tienen alteraciones en una parte del cerebro que se llama corteza orbitofrontal, que a su vez está relacionada con la zona que maneja el sistema de recompensa. Cuando algo nos gusta y lo queremos repetir, está mediado por sustancias como la dopamina. Esto existe, se ve y se toca, es biología. Lo mismo que le ocurre a un adicto al alcohol o la cocaína en esa parte del cerebro, le ocurre a un jugador de apuestas on-line, a un comprador compulsivo, a alguien enganchado a videojuegos, el sexo o las redes sociales. Tienen en común el sustrato biológico.

En segundo lugar está la parte psicológica, que nos dice que una persona pierde la libertad frente a la sustancia o las conductas. Primero, abusa. Por ejemplo, consume cocaína de vez en cuando y de pronto se da cuenta de que no puede salir de fiesta si no se 'pone', incluso empieza a utilizarla para ir a trabajar. Cada vez necesita más dosis para sentir el efecto y se hace tolerante.

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En el caso del juego patológico, uno empieza apostando con los amigos, primero en la Champions, luego la Liga, luego otras ligas… Llega un momento en que se da cuenta de que solo piensa en apostar y en el juego. Hemos pasado de abuso a tolerancia y luego viene la abstinencia: la persona que consume la sustancia, si se la quitamos, siente un gran malestar físico que se ha llamado vulgarmente 'mono'. En esto pasa lo mismo: cuando a un jugador le impides jugar, o a un adicto a videojuego le quitas la videoconsola, se siente mal físicamente.

Finalmente, otro concepto psicológico que abarca los dos tipos de adicciones: a pesar de las consecuencias negativas (ruina económica, tensión, problemas familiares, problemas sociales…), el paciente no puede dejar de hacerlo. Son dos conceptos, el psicológico (abuso, tolerancia, abstinencia y consecuencias negativas) y el biológico, que es la zona del cerebro que se activa. ¿Cuál es la diferencia? Unas se refieren a sustancias y otras no.

La OMS reconoce específicamente la adicción a las apuestas y a los videojuegos, pero hay otras como las compras o el sexo que solo lo están implícitamente. ¿Podemos ser adictos a cualquier cosa? ¿Qué es lo que tiene que tener una actividad para generar adicción?

La clasificación de la OMS recoge esas dos y luego deja un cajón de sastre para meter el resto. Las clasificaciones de salud no admiten cualquier adicción que se pone de moda en los medios de comunicación sino que tienen que pasar años de estudios. Las otras tres pendientes a ser reconocidas son al sexo, a las compras y a las redes sociales. A pesar de no estar plenamente reconocidas, como sabemos que tienen una prevalencia importante, sí que las hemos abordado. Luego hay otras adicciones que son completamente mediáticas: al trabajo, a ponerse moreno (tanorexia), al ejercicio…

¿Qué es lo que las caracteriza? Que haya significación clínica, cuando la vida de una persona se ve afectada: si llego tarde a trabajar porque me he pasado media noche enganchado al porno o a los juegos on-line, ya está repercutiendo en mi vida, ya no rindo igual o incluso me llama la atención mi jefe. O si por el juego mi familia queda afectada económicamente.

Esa conducta es excesiva, cada vez mayor y tiene consecuencias. No todo el mundo es adicto al móvil y a internet, que se dice con una ligereza extraordinaria. El porcentaje de adictos son muy pocos.

Entonces la adicción no depende tanto de la actividad como de la persona.

Absolutamente: de la vulnerabilidad. En general, nacemos con cierta vulnerabilidad. Tiene un componente genético que quizá no sea decisivo pero predispone un poquito. Luego hay que añadir las circunstancias familiares: si sufre algún tipo de situación traumática, una familia con un patrón psicológico o desestructurado que puede influir… Luego, cómo se compone su personalidad. Todo esto nos hace personas vulnerables, no solo a adicción sino a trastornos mentales.

¿Cómo se produce esa epifanía, ese momento de 'tengo un problema con X'? ¿Hay gente que es consciente de ello antes?

Hay una época muy larga en la cual el adicto, con sustancia o sin sustancia, dice 'yo controlo', 'déjame, que yo sé', 'yo sé parar'. Un día se produce un crack: ruina económica, separación de pareja, expulsión de trabajo, un compromiso legal, etc. Por desgracia hay que llegar a esos extremos para que digan 'hasta aquí hemos llegado'.

Luego, con la ayuda de la familia y las personas cercanas, muchos son capaces de comprender que tienen un problema, pero de entrada siempre hay una negación.

Si eres más favorecido socioeconómicamente, la adicción va a tardar más en manifestarse.

Está bien expresado así. [El nivel económico] Puede retardar, puede enmascarar un poco, pero sí sabemos que las adicciones, si uno tiene vulnerabilidad, da igual el país donde viva, da igual la condición social que tenga, que tiene el riesgo muy alto. Otra cosa es que, con dinero, uno puede tratar las deudas de un jugador, claro que sí, deudas de drogas, etc.

Hay que exponerse a la sustancia y a la conducta. Si en mi vida no tengo un móvil, no tendré ninguna adicción on-line. Por eso digo que es una interacción de lo que existe en el mundo con nuestra vulnerabilidad.

¿Cómo es la terapia para personas con adicciones?

Tiene dos componentes. El primero es descartar que tiene un trastorno mental subyacente, como una depresión o un trastorno obsesivo compulsivo. Tenemos que tratar, simultáneamente, el trastorno y la adicción: pongamos un tratamiento para la depresión si hace falta, y si tiene que ser farmacológico, que lo sea.

Respecto a la adicción, nuestro abordaje se basa en que los pacientes tienen una dificultad para controlar sus impulsos y para eso tenemos programas psicoterapéuticos estructurados. Son sesiones semanales preparadas durante dos meses con intervención grupal, donde se trabaja la impulsividad y se enseña a la gente a controlar sus impulsos, a saber esperar y a saber parar.

¿Cómo es la gente que acude a la clínica AdCom?

Han sido sobre todo adultos; esperamos que los menores, con la vuelta al colegio, tengan más afluencia. Tenemos perfiles variados, nos ha venido gente que piensa que tiene problemas de adicción al sexo y también a las compras compulsivas. Ahora superamos la treintena de casos y nos llaman la atención estas dos adicciones.

¿Banalizamos las adicciones socialmente?

Absolutamente. Pongo un ejemplo que pone mi amigo Marc Massip: cuando da una conferencia, pregunta '¿cuántos de aquí creen que son adictos al móvil?' Todo el mundo levanta la mano con una sonrisa. '¿Y al alcohol?' Nadie la levanta. ¿Qué ocurre? Que se ha banalizado y se toma como normal o simpático lo del adicto al móvil, y la palabra adicción es muy seria.

Primero, la adicción al móvil como tal no existe, sino que esa adicción nos lleva a algo, a la red social, al videojuego, a la compra… Pero el móvil es un instrumento bueno, un avance de la humanidad. ¿Qué es lo que pasa? Un pequeño porcentaje de esas personas, desgraciadamente, han perdido el control. Pero la mayoría son gente que, en vez de estar haciendo otras cosas, prefieren estar mirando a la pantalla. Entre decir que una persona abusa a decir que es un adicto hay un trecho muy grande.

Un mantra entre los médicos es el de que la salud depende del código postal. ¿La salud mental también?

Yo lo he oído recientemente. Vamos a ver: la aparición de enfermedades, no; lo que depende del código postal es la atención que uno recibe. No es lo mismo vivir en Madrid que en Casablanca. La incidencia de esquizofrenia es la misma; la de la depresión, muy parecida. Ahora, en cómo lo tratan aquí y allí hay una variación muy importante.

Veo más el código postal en la atención que pueda recibir la población. La atención sanitaria española es un lujo difícil de encontrar en cualquier sitio: ni siquiera en Inglaterra, país en el que nos inspiramos, es tan accesible. Salvo algunas enfermedades, claro: en las infecciosas, en África hay más posibilidades de coger malaria y paludismo que en Carabanchel.

¿España tiene recursos suficientes para atender la salud mental de su población?

No. No estamos tan bien como deberíamos pero tampoco tan mal como dicen. El concepto de salud mental es a veces demasiado amplio, y tenemos que pensar que los trastornos mentales graves, como la psicosis, la esquizofrenia, los trastornos bipolares, depresiones… necesitarían el mayor mimo por parte de las redes de salud mental.

Sin embargo, hay muchísima demanda de personas con trastornos adaptativos. ¿Qué es eso? El sufrimiento psicológico ante adversidades en la vida. ¿Realmente tenemos que dar cobertura pública a todas ellas? Yo soy de los que lo cuestiona, porque es algo infinito.

Un desengaño amoroso o la muerte de un ser querido son hechos normales en la vida, no puedo ir al psicólogo cada vez que me pase eso, primero porque no es bueno para mí, como maduración personal: tenemos que tener recursos para poder afrontarlo. Otra cosa es que este evento traumático le pase a una persona con enfermedad mental grave antes. Eso es distinto: un estrés con esa vulnerabilidad puede hacer daño.

No se puede pretender –voy a exagerar– que los centros de salud mental públicos fueran una especie de supermercado de la felicidad: que cada vez que hay una frustración o un malestar psicológico uno pretendiera que se lo solucionen. El malestar se arrega solucionando el problema. Estoy exagerando, pero me gustaría que quedara claro: todo lo reactivo, lo adaptativo, no puede saturar los servicios de salud y eso ocurre a veces.

Recientemente, un artículo ha puesto en tela de juicio la hipótesis de la serotonina en depresión, que es la base de los antidepresivos. ¿Se ha estado medicando innecesariamente a mucha gente?

No hay una hipótesis exclusiva de la serotonina sino de las catecolaminas, donde la serotonina ha destacado. El problema es que el cerebro es como un universo, una inmensidad; no tenemos una visión global de lo que ocurre en la enfermedad mental desde el punto de vista cerebral. De pronto nos encontramos con la serotonina, otro día con el glutamato, otro con la epigenética…

Casi todos los avances farmacológicos han sido empíricos. Poca gente sabe que los primeros antidepresivos, en los años 50 del siglo XX, vienen de los sanatorios de los tuberculosos. Había un producto para la tuberculosis que, observaron, ponía muy alegre a la gente. A partir de ahí lograron los que se llaman antidepresivos tricíclicos (muy buenos, por cierto). Después de algo casual, como ocurre tantas veces en la medicina, dijeron: 'Si esto mejora la depresión, vamos a hipotetizar qué está ocurriendo en el cerebro'. Y de ahí surgió la idea de la serotonina.

A partir de ahí se desarrolló una investigación que culminó con la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina porque era de las pocas cosas que pudimos tener datos científicos que avalaban que un mal funcionamiento de la serotonina producía la depresión.

Yo he tratado miles de pacientes en mi vida a los que los antidepresivos les ha cambiado la vida. ¿Que hay muchos que los toman sin tomar? Por supuesto, porque se reclama en las consultas y, a veces, un médico, con la mejor intención, los ha recetado para que se sientan mejor aunque no sea así: si me tomo una medicina y no estoy deprimido, lo único que noto son efectos secundarios.

¿Que se han cometido errores? Seguramente, como pasa con los antibióticos, pero hay una corriente que tiene que ver con ese miedo al estigma de la salud mental, que llega hasta los fármacos. Cuando uno tiene un dolor, se toma un analgésico. Pero cuando uno tiene tristeza, ¿una pastilla? 'No, no, anímate, date una vuelta con los amigos'… Eso está bien para los trastornos adaptativos, pero cuando la tristeza es una enfermedad depresiva, es terrible, es una enfermedad que marca una vida y eso, sin fármacos, no sale adelante.

¿Qué opina de la experimentación que hay con productos que han acabado siendo drogas recreativas, como la ketamina o la psilocibina?

Es una historia muy interesante. Respecto a la depresión de verdad, los tratamientos son muy lentos y con efectos secundarios. La investigación farmacológica ha ido siempre a que actúe más rápido. Luego, hay una gran cantidad de personas que no mejoran ni con uno, ni con dos, ni con tres fármacos.

Surge, no hace tantos años, una revisión de fármacos como la ketamina o la psilocibina, el antiguo LSD… Eso no es el antidepresivo: en el laboratorio le dan mil vueltas y producen un producto derivado.

Estamos esperanzados pero los datos todavía no han confirmado ese beneficio absoluto. Hay una línea muy importante, los neuroesteroides, derivados de las hormonas sexuales femeninas, cuyos resultados son muy interesantes y pueden ser una revolución en la depresión. Son cosas que estamos deseando que lleguen porque, cuando una depresión no mejora con nada es una de las situaciones más desesperantes que existen. Hay pacientes que preferirían un cáncer a esto.

Los psicólogos acusan a muchos psiquiatras de solucionarlo todo con una receta. ¿Cuánto hay de verdad en esto?

Un psiquiatra honesto sabe cuándo al paciente las pastillas le van a generar problemas. Y el buen psicólogo sabe que lo que le está contando al paciente le entra por un oído y le sale por el otro porque ahora no está bien, lo envía a un psiquiatra para que lo mediquen.

Yo he tenido la suerte de trabajar con psicólogos muy sensatos, muy buenos, y tenemos clarísimo lo que tiene que hacer cada uno. Luego, mucha gente quiere reivindicar, sin ninguna base científica, esas cosas. Algún psiquiatra habrá dado medicamentos de más, seguramente, y algún médico de familia también porque tendrá un paciente que dice que no duerme y le insiste, pero tampoco los psicólogos han sido capaces de resolver muchos problemas. La complementariedad, cuando los profesionales son honestos, es la mejor combinación para un paciente.

La salud mental ha salido del armario y los jóvenes no tienen miedo a reconocer sus problemas. Algunos han aprovechado esto para acusarlos de débiles o de ser la 'generación de cristal'. ¿Lo son de verdad o están sometidos a mucha presión?

No sabía que les acusaran de generación de cristal. Que los jóvenes y los famosos salgan del armario es fantástico, genera mucha tranquilidad a la gente. También es importante hacer una labor para que la gente sepa cuándo se tiene un problema mental y cuándo no.

Permíteme un inciso: en nuestro proyecto, una de las partes más importantes es que la persona puede pedir cita para un cribado, para que le digamos de forma objetiva y científica si tiene o no tiene problemas. Y si no tiene, olvídese. Esto es importantísimo pero no es fácil hacerlo.

Sobre los jóvenes. Con la pandemia, ha habido una incidencia muy alta de autolesiones, intentos de suicidio, empeoramiento de trastornos de alimentación… No creo que sean más o menos débiles sino que son producto de la sociedad que hemos creado, donde las cosas son bastante rápidas, donde no se hace una lectura de las cosas sino que todo es audiovisual, todo es efímero, rápido. El que sea vulnerable a una cosa, probablemente, sufrirá un poco más.

Pero no es una cuestión de salud mental, sino que tenemos que hablar de un modelo de educación social y recuperar cómo se estructura una cabeza: hay cosas para un modelo que son necesarias. Tener la paciencia para leer una página de un libro sin perder la atención es bueno para el cerebro, no una antigualla. Y escribir, hacer que el cerebro escriba.

¿Es importante saber idiomas? Claro. ¿Es bueno tener una habilidad digital? También. Pero no podemos olvidar que todo lo digital sale de un cerebro bien armado, y los cerebros bien armados no salen de lo digital. Pero es una época de cambio y supongo que luego todo se colocará en su sitio.

El año pasado, una carta amenazante a una ministra fue automáticamente desechada cuando se supo que el autor era una persona con esquizofrenia, "un loco". Tengo amigos que justificaban el uso de esa palabra. ¿No hemos aprendido nada?

Cuesta aprender. Aprenderemos cuando digan que un hipertenso o un diabético le envía una carta a la ministra, cuando sepamos que una enfermedad mental es como otra cualquiera. No puedo negar que una esquizofrenia, si no está tratada, puede dar lugar a cuestiones de orden público.

Luchamos contra el estigma pero también hay que reconocer, seamos realistas, que no es fácil. No podemos tener encerradas a las personas de por vida por tener esquizofrenia. Nos queda mucho por recorrer, pero la parte conductual de desórdenes de orden público es dura, es algo excepcional pero, cuando ocurre, mancha todo lo demás.

Según las encuestas EDADES y ESTUDES sobre drogas y otras adicciones, dos de cada tres españoles entre 15 y 64 años jugaron con dinero en 2020: el 63,6% lo hizo de forma presencial y el 6,7% lo hizo on-line. La cifra, en ambos casos, es muy superior al 37,4% y 2,7% que lo hacía, respectivamente, en 2015. El porcentaje de personas con trastorno del juego se ha reducido ligeramente, no obstante: del 2,6% al 2,2%. El uso compulsivo de internet ha aumentado del 2,9% al 3,7%. En 2021, el 96,9% de los adolescentes entre 14 y 18 años había jugado a videojuegos. La prevalencia del trastorno por uso de videojuegos fue del 7,1%, un punto más que en 2019.