El presidente de los oncólogos europeos: "La mortalidad en el cáncer depende del código postal"

Andrés Cervantes se licenció en Medicina por la Universidad de Murcia en 1980. Se especializó en Oncología en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, donde ha desarrollado casi al completo su carrera: en 2006 fue nombrado jefe de sección de Hematología y Oncología Médica y, a partir de 2015, es jefe del servicio de Oncología. También es el director científico del Incliva, el instituto de investigación vinculado al hospital, y catedrático de Medicina por la Universidad de Valencia. Como oncólogo e investigador ha alcanzado lo más alto: desde enero preside la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y es uno de los científicos más citados del mundo según el listado que elabora cada año la consultora Clarivate.

Tras tres años preparándose en la sombra como presidente electo de la ESMO, le toca desde este enero estar al frente durante dos años. Parecen pocos pero los engranajes de la oncología europea están muy bien engrasados. Así, asume los objetivos de predecesores en el cargo como su compañero Josep Tabernero, oncólogo del Vall d'Hebron de Barcelona, y da un paso más con ellos. Como saben los expertos en cáncer, este se combate paso a paso.

EL ESPAÑOL ha hablado con Cervantes con motivo del Día Mundial contra el Cáncer que se celebra este sábado 4 de febrero. Sus palabras durante la entrevista están llenas de prudencia. Solo se la saltará para afirmar que estilos de vida como el que 'proponen' para su empleados las grandes empresas de consultoría no son sanos, o que el sistema de acceso a los medicamentos en España busca más hacer una barrera que garantizar la salud de los pacientes.

La Sociedad Española de Oncología Médica estima que los nuevos casos de cáncer en España se estancan este año. ¿Esto es algo bueno o malo?

Globalmente hay una tendencia al aumento del número de casos de cáncer. De modo que, en la UE, en 2030 se espera que haya 3 millones de nuevos diagnósticos. Sin embargo, lo que es importante es que, a pesar del incremento, hay una mejoría clara de las cifras de mortalidad, que sigue descendiendo. Esto quiere decir que, de alguna manera, todos los medios que se están empleando para la prevención, el diagnóstico temprano, los tratamientos innovadores, etc. están ayudando en la batalla contra el cáncer.

El aumento de la incidencia puede significar que también tengamos que destinar más recursos para intentar cubrir esas necesidades mediante una atención sanitaria acorde con la demanda que tenemos.

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Tengo un poco de preocupación, diría, porque, durante la pandemia se han reducido las actividades de diagnóstico temprano. Ya se han recuperado, pero quizá esa falta de actividad en la búsqueda de tumores en la fase más temprana de su desarrollo, y por tanto en la mayor oportunidad para curarlos, puede haber tenido algún efecto en la disminución de los nuevos diagnósticos. Pero para verlo con claridad necesitaremos que pasen más años y ver la evolución de esas cifras.

En la presentación de esas cifras dijeron que los cánceres en hombres están cayendo por el abandono del tabaco pero que en mujeres están subiendo porque la deshabituación va mucho más lenta. ¿Debemos preocuparnos?

Creo que refleja una realidad social del uso del tabaco. Las mujeres empezaron a fumar 20 años después de los varones, pero en este momento la cifra de personas que continúan con tabaco está en torno al 20% y esto tiene que disminuirse globalmente.

La UE está haciendo una campaña donde se estima que, en 2035, solamente tendría que haber un 5% de fumadores, y esto se va a hacer mediante campañas para impedir que las generaciones más jóvenes se inicien en el hábito tabáquico. Pero la lucha antitabaco ha tenido mucho éxito en la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer, pero queda camino para reducir esos números y notar un efecto todavía mayor en la supervivencia.

¿Acabará la obesidad sustituyendo al tabaco como principal factor de riesgo?

La obesidad, como consecuencia de una falta de hábitos saludables (dietéticos, actividad física), ciertamente está influyendo de una manera muy significativa. El riesgo de pacientes con obesidad de tener cáncer triplica los números de individuos que no la tienen.

Es uno de los problemas a abordar junto a la reducción del consumo del alcohol, la mejora de la polución atmosférica y otros factores. Tenemos que seducir a la población para que sigan las recomendaciones sanitarias a fin de reducir las cifras futuras de la incidencia y supervivencia de los pacientes con cáncer.

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¿Son suficientes las campañas? Estos días se habla de inspecciones en las cuatro grandes consultoras porque tienen horarios de 12 o 14 horas diarias. Con esos horarios no se puede llevar un estilo de vida saludable.

Esto es un problema real, las sociedades necesitan un equilibrio justo. Todo el mundo estará de acuerdo en que esta situación no es aceptable, no permite un desarrollo de una trayectoria vital adecuada y, además, amenaza la salud de los individuos. Facilitar una legislación que permita cumplir todos estos aspectos es algo muy importante.

El atlas de la mortalidad española por cáncer determinaba zonas muy claras en la península con altas tasas de muertes. ¿El cáncer depende del código postal?

Esto es evidente, porque hay muchos aspectos relacionados con la inequidad. Si nos vamos a la Unión Europea, el seguimiento de las campañas de diagnóstico temprano en cáncer de mama oscila entre el 80 y el 40%. Eso quiere decir que hay países que no han implementado adecuadamente estos programas. 

También [se ve] en la mortalidad: la supervivencia del cáncer de colon en la Unión Europea a los cinco años  oscila entre el 72% y el 48%, lo que significa que las medidas de reducción de la mortalidad no se están tomando igual en todas las áreas, ni tampoco los ciudadanos tienen acceso a todos los recursos. Es un problema de equidad y justicia muy importante y mejorarlo sería fundamental.

¿Hay regiones en España donde haya opciones de ser mejor tratado que otras?

No tengo presente ahora mismo el mapa del cáncer en España pero la OMS, a través de su programa Globocan, ha hecho un mapa de todo el mundo de enfermedades. Las zonas más desarrolladas tienen un riesgo de cáncer mucho mayor que otras zonas. Pero el tipo de cáncer que se presenta en otras áreas es diferente.

Tenemos esperanzas de que la implementación completa de la vacuna contra el virus del papiloma humano pueda erradicar los tumores de cuello uterino en la mujer y los carcinomas de orofaringe gracias a la erradicación de la enfermedad viral. De momento, nos queda mucho que comprender y que hacer en ese ámbito.

Los nuevos tratamientos contra el cáncer, como las CART, son cada vez más caros. ¿Pueden poner en serios problemas la sostenibilidad del sistema público?

No le voy a contestar estrictamente a su pregunta pero, cuando hablamos de equidad en el mundo, lo que la OMS ha hecho con ESMO es una lista de medicamentos esenciales. Hay muchos países en que los que faltan no son los innovadores sino los clásicos, que fueron desarrollados en los años 70 y 80 y juegan un papel fundamental en el tratamiento curativo y paliativo de muchos tumores. Hay medicamentos que, quizá porque no reportan un beneficio, no están accesibles a la sociedad. 

La ESMO tiene un comité que se llama Medicinas contra el Cáncer, donde están desarrollando una serie de actividades, entre las que está el desarrollar instrumentos que nos ayuden a medir el beneficio de un medicamento en una determinada situación de enfermedad. No solamente es que ese medicamento aumenta la supervivencia sino cuánto lo aumenta y cuánto se extiende ese beneficio.

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A lo mejor esta aproximación puede permitir una racionalidad en cuanto a la determinación de precios de medicamentos, donde se tiene que tener en cuenta desde la frecuencia de la enfermedad hasta el efecto del medicamento en los resultados del tratamiento. No podríamos plantear una medicina que no sea equitativa y que no use medicamentos innovadores de una manera equitativa y también eficiente. No por ser eficaz, un medicamento es eficiente: eficientes son los que mejoran aspectos globales de la salud, permiten una supervivencia mayor y nos ayudan a resolver problemas del sistema sanitario.

Creo que medidas destinadas a la prevención del cáncer y la expansión de programas de diagnóstico temprano ayudarán a que los tumores se diagnostiquen en un momento donde los tipos de intervención que se requieren sean más sostenibles y tengamos que emplear medicamentos con un coste económico mayor en situaciones donde realmente tengan una base de eficacia. Peo hay una idea de que la enfermedad en el ser humano es un fracaso de la sociedad en cuanto que hemos sido incapaces de prevenir y evitar los factores que la han provocado.

¿Veremos en breve el cribado de cáncer de pulmón?

El cribado tiene que ser muy sensible. Hacer pruebas a individuos de 18 años no tendría ningún sentido, tenemos que enfocarnos donde está el problema principal, hombres y mujeres fumadores a partir de una determinada edad. La edad que se está determinando es en torno a los 50, 55 años, pero las técnicas óptimas para hacer este screening no son tan claras.

La UE pretende hacer un análisis de situación, buscar tecnologías de diagnóstico temprano en tumores torácicos con mayor sensibilidad y especificidad y, una vez comprobado esto, sería momento de implementar y, sobre todo, analizar qué resultados da y qué efecto tiene en la mortalidad. Esto requiere una evaluación continua para comprobar qué beneficios ofrece a la población.

Hoy por hoy, sobre todo en las mujeres de más de 60 años, las cifras de mortalidad por cáncer de pulmón distan de ser óptimas y hay un margen de mejora. Los cribados de cáncer de colon, de cuello uterino o de mama se han mostrado eficaces. Esto no quiere decir que los tengamos que hacer siempre.

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Por ejemplo, si con el paso de los años y la implantación de la vacuna del papiloma hay una reducción de la incidencia del virus, al final no hará falta un cribado para cáncer de cuello uterino. Todas estas intervenciones requieren una evaluación.

Hay también una propuesta para cáncer esofagogástrico porque se está incrementando en individuos con sobrepeso y en jóvenes fumadores, y lo ideal es buscar qué poblaciones se pueden beneficiar del cribaje, que las herramientas sean seguras, sensibles y específicas y, cuando se implementan, ver qué efecto causan en la población general.

La industria farmacéutica denuncia un retraso de 517 días en el acceso a los nuevos fármacos desde que son aprobados en Europa. ¿Se está notando en la salud?

Es un problema que está en el plano de la equidad. Cuando la EMA aprueba un medicamento, al día siguiente, y por un periodo de un año, es accesible de inmediato en países como Alemania. Sin embargo, el estado, junto a los sistemas de seguros sanitarios, establecen ese plazo de un año para negociar con la industria el precio y las condiciones de implementación, pero no se les pone a los pacientes una barrera para utilizar estos medicamentos.

Esto ayuda a la equidad en el acceso de los fármacos y da una opción para que todos los que han intervenido en este proceso (asociaciones de pacientes, profesionales sanitarios, agencias reguladoras, industria farmacéutica y pagadores) puedan participar en seleccionar aquellos medicamentos que van a impactar en la salud de los ciudadanos.

Sería beneficioso implantar un modelo similar en España en lugar de tener que esperar una media de casi dos años hasta que llegue un nuevo medicamento. Algunas compañías sanitarias facilitan programas de acceso pero no es lo ideal porque no se unifica la población universal de pacientes que pueden acceder con facilidad.

Es algo que tiene que mejorar: el sistema, como está ahora, es una barrera más que algo pensado para beneficiar a la salud de la población. Por lo tanto, creo que se tiene que rediseñar la forma en que se aprueban los medicamentos y se negocia su precio, porque lo que realmente se discute es su uso por los profesionales de salud.

España puede no entrar en un ensayo clínico sobre sarcoma de Ewing, el cáncer por el que murió la influencer Elena Huelva, por falta de financiación. ¿Qué está fallando?

Lo que sí quiero decir es que el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) todos los años tiene una convocatoria para ayudas a la investigación de ensayos clínicos académicos sin ánimo de lucro. Esa convocatoria está abierta, se presentan las entidades del país que aportan los proyectos más innovadores y algunos de ellos son financiados de una manera suficiente.

Yo, personalmente, he sido coordinador en España de un estudio que ha modificado el tratamiento estándar del cáncer de recto localizado, y que ha sido financiado por el ISCIII. Se trataba de un programa europeo que lideraban países como Holanda y los países escandinavos.

No siempre se accede a esta financiación, se debería incrementar su acceso y su soporte, pero en nuestro país existen recursos para acceder a este tipo de estudios académicos llamados sin ánimo de lucro.

Sin embargo, un informe de la Asociación Española Contra el Cáncer recalcaba que la mayoría de ensayos los financia la industria y que la aportación de otras entidades era mucho menor que en otros países.

El hecho de que España participe en muchos ensayos de la industria lo veo como algo muy positivo. Es la forma de incrementar y acelerar la llegada de medicamentos innovadores a nuestro medio. La legislación de aspectos éticos y reguladores para la puesta en marcha de estudios clínicos está muy avanzada y eso facilita que la industria acceda en los países que tienen este tipo de legislaciones que permiten una rápida implementación de este tipo de ensayos. 

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Los responsables de desarrollo de medicamentos tienen como prioridad que estos estudios clínicos, donde se van a evaluar si el medicamento es adecuado, se puedan hacer. Y recibir los fármacos como algo que se ha avanzado en otros países y nos viene en la fase comercial no sería lo adecuado.

Participar en los ensayos clínicos de la industria es muy importante para nuestros pacientes y, por supuesto, también para los profesionales sanitarios.

Los especialistas en cuidados paliativos comentan que los pacientes oncológicos suelen ser los últimos en llegar porque siempre hay la oportunidad de entrar en uno u otro ensayo de un nuevo medicamento. ¿Cuesta decir a veces 'hasta aquí'?

Uno de los principios del tratamiento paliativo que asumimos desde la oncología es que al paciente nunca se le abandona. Me parece esencial. No se trata de una transición, "ahora tratamiento activo, ahora paliativo", sino que pacientes que tienen expectativa de larga supervivencia aunque la enfermedad sea incurable, requieren una prioridad en el control de sus síntomas. Hay medicamentos experimentales que pueden contribuir a esta mejora, pero yo aprendí de mis maestros que la terapia experimental no es posible sin cuidados paliativos.

Siempre hay ámbito para mejorar pero en el programa de formación de oncólogos, la parte de cuidados continuos y paliativos es esencial y se le está dando la importancia que requiere.

¿Cuál cree que va a ser el gran avance frente al cáncer en el futuro?

Tenemos la expectativa que la terapia celular, que han sido tan exitosa en neoplasias hematológicas, pueda tener un impacto en pacientes con tumores sólidos. El otro avance es el tipo de medicamentos que vamos a utilizar: primero, los anticuerpos biespecíficos, que van dirigidos contra distintas dianas, y, quizá más cercanos en el tiempo, los anticuerpos conjugados a fármacos, que es una manera más inteligente de administrar la quimioterapia, dado que se liga a unos anticuerpos que solamente van a penetrar en células tumorales. Y esto puede suponer un paso adelante para mejorar la eficacia en general de los tratamientos oncológicos.

¿Y más allá de los tratamientos cuál será el gran avance?

La biopsia líquida, la detección de partículas tumorales en la sangre, va a facilitar el diagnóstico y la predicción de cara a la medicina personalizada. Pero hoy, como está planteada, aunque es importante en algunas enfermedades, va a beneficiar en torno al 10% de los pacientes.

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Por otra parte, tenemos muchas expectativas con la inteligencia artificial en varios sentidos. Primero, en análisis genómicos pero también de imagen histopatológica, del análisis digital, de imagen radiológica, lo que llamamos en este momento radiómica, pues pueden aportar una serie de matices que ayuden a la medicina de precisión.

La inteligencia artificial tiene mucho que decir en medicina y en los próximos años lo vamos a ver. De hecho, ESMO ha organizado un grupo de trabajo, una iniciativa y también una revista para publicar y profundizar en lo que llamamos datos del mundo real y medicina digital, que es uno de los aspectos que más van a hacer cambiar el futuro.

Ha estado tres años como presidente electo de la ESMO y ahora le quedan por delante dos como presidente efectivo. ¿Qué objetivos se ha marcado?

ESMO es una sociedad de casi 30.000 miembros. Aunque nuestro logo diga que somos europeos, es casi una sociedad global porque el 47% de nuestros miembros están fuera de Europa. En América, Asia y Australia tenemos un tercio de nuestros miembros. 

Hemos establecido, en el programa de mi mandato, tres áreas: Primero, la educación y la divulgación en la ciencia. Tenemos un congreso anual donde se presentan novedades y avances científicos importantísimos que cambian la práctica profesional de cada día, y es por eso que es muy importante difundir todos estos avances de una manera eficiente. Queremos mejorar y profundizar en nuestra plataforma de comunicación de estos avances a los profesionales, e incluso a los pacientes y a la sociedad, que forma parte de nuestra misión.

Nuestro segundo punto serían las políticas sanitarias públicas. Estamos alineados con la misión contra el cáncer que ha fijado la UE para mejorar las cifras, sobre todo, de supervivencia. Y también colaboramos con la OMS para mejorar la equidad en el acceso a los tratamientos oncológicos, particularmente los innovadores, la práctica global universal de la oncología.

La última área de trabajo serían nuestros propios miembros, las necesidades de los profesionales de la oncología. La sociedad fue esencial para que la UE reconociera la oncología como especialidad, lo que ocurrió en 2011, cuando en España se había reconocido en 1980. También hay que intentar satisfacer y ayudar en las necesidades de los profesionales en todo el globo. Para eso hemos organizado reuniones y congresos en Asia, América Latina, África subsahariana, etc.