El español que renovará la atención primaria en América: "El médico no debe ser funcionario"

"La OPS se fundó a principios del siglo XX", explica a EL ESPAÑOL por videollamada desde Santiago de Chile. "Cuando se constituye la Organización Mundial de la Salud al formarse las Naciones Unidas, después de la II Guerra Mundial, no tenía sentido tener una organización paralela y se integró en ella".

El médico comenzó a trabajar con ella el pasado 1 de junio, en medio de una epidemia "muy grave" de virus respiratorio sincitial. "Han muerto un par de niños", explica. En el poco tiempo que lleva en el país andino no ha parado ni un segundo: reuniones, visitas, conferencias y más reuniones. Tuvo que retrasar esta entrevista porque a la misma hora tenía agendada una reunión que no recordaba.

También ha tenido la oportunidad de ver proyectos fascinantes que alejan la posibilidad de cualquier visión paternalista sobre cómo reformar la atención primaria en el continente viniendo de la rica Europa.

"Ayer me contaron que, desde la pandemia, están haciendo, mediante inteligencia artificial, en un municipio muy pobre, un sistema de cribado para ver si las personas mayores llevan días sin comer y, automáticamente, identifica cuándo puede haber un signo de alerta y mandan a gente del centro de salud. O cómo distribuyen medicamentos a todas las casas de personas mayores de 65 años. Hay mucho que aprender de aquí".

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Minué fue llamado a filas por el nuevo director de la OPS, Jarbas Barbosa, para apoyar todos los procesos destinados a fortalecer la atención primaria en el continente. En los últimos 20 años, el médico ha trabajado en la Escuela Andaluza de Salud Pública, institución que desarrolla actividades de formación, investigación y consultoría para mejorar la gestión de los servicios sociales y sanitarios. Los últimos 15 han estado dedicados a proyectos de cooperación y consultoría internacional, donde se ha labrado un nombre como uno de los mayores expertos en el primer nivel de salud.

Antes, había realizado su residencia entre un centro de salud en Alcobendas y el Hospital Ramón y Cajal. Posteriormente recalaría en otro centro de salud en Barajas, al noreste de la capital, donde pasó dos años coordinando sus actividades. Ya enfocado completamente a la gestión sanitaria, fue director médico en el antiguo Insalud y gerente en dos áreas distintas, "de medio millón de habitantes".

Este periplo le ha permitido ser un testigo de primera línea de la evolución de la atención primaria española, enfocada a la enfermedad y tan distinta de la latinoamericana. "Allí, ver enfermos no les interesa mucho". Teniendo en cuenta que el 90% de los problemas de salud de los españoles se resuelven en la primaria, esto supuso un impacto.

Para entender estas diferencias hay que viajar en el tiempo, hasta septiembre de 1978, y el espacio, a Alma Ata, la ciudad más poblada de Kazajistán, en aquel momento perteneciente a la URSS. Entre el 6 y el 12 de ese mes la OMS celebró la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Allí se rubricó una declaración que abogaba por el carácter comunitario del primer nivel asistencial, ese que aboga por abordar los problemas sociales para mejorar la salud de las personas.

En América Latina, esa visión caló profundamente. Es la idea de salud que se ve en la multipremiada película de Fernando Trueba El olvido que seremos, basada en la novela del mismo nombre del colombiano Héctor Abad Faciolince, donde narra la pelea de su padre, el médico Héctor Abad Gómez, por mejorar la salud de los habitantes de Medellín a través de reformas sociales, lo que le costaría la vida a manos de los paramilitares.

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En España también influyó la declaración de Alma Ata. La especialidad de Medicina Familiar se creó el mismo año y a Minué, al poco de finalizarla en un centro de salud de Alcobendas, se le encomendó la misión de dirigir otro centro, de reciente creación, en el entonces municipio –hoy distrito madrileño– de Barajas.

"Tuve que hacer un análisis de la situación, entrevistándonos con todo tipo de agentes clave", recuerda. Por aquel entonces se estaba implantando el nuevo modelo de atención primaria, "con médicos de famlia especializados vía MIR, equipos multidisciplinares, turnos de siete horas de trabajo, etc."

Entre Fidel Castro y Margaret Thatcher

Había otra corriente, sin embargo, que tenía como modelo el sistema de salud implantado por Margaret Thatcher en Reino Unido. "Los partidarios de uno y otro modelo nos dividíamos entre cubañoles [dentro de Latinoamérica, Cuba sigue teniendo los mejores indicadores de salud con diferencia] y dandis. A partir de los 90, solo ha habido una única corriente".

Minué es partidario de unir ambos enfoques. Por ejemplo, en Granada, la ciudad donde ha estado viviendo en las últimas dos décadas como profesor, gestor e investigador de la Escuela Andaluza de Salud Pública, "hay un problema que afecta a la salud de la gente: los cortes de luz motivados por las conexiones irregulares de los traficantes de marihuana, que hacen que se caiga el sistema eléctrico de los barrios. Esto es un problema grave y la primaria no tiene competencia para denunciar ese problema".

Tampoco tiene tiempo. "A diferencia de España, donde tenemos 60 pacientes al día y 5 minutos por paciente, en Latinoamérica tienen consultas, que llaman de morbilidad, de 30 minutos y ven solo a 10 pacientes en una mañana".

De hecho, Minué no duda en calificar la atención primaria española como la más explotada del mundo. "La presión que tienen los centros de salud es absolutamente descomunal, no hay ningún país del mundo que tenga tal nivel de presión. Por eso, cuando lo cuento por aquí, me dicen '¿y entonces qué vienes a enseñarnos?'"

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Aunque el problema de la falta de atracción de la medicina de familia es mundial, en España la situación es sangrante. "Lo que más me preocupa es cierta marea de desmotivación, de pesimismo, que existe en todos los profesionales de atención primaria, especialmentene los MIR. Que no haya médicos [suficientes] tiene que ver con el menosprecio y maltrato de todas las administraciones públicas".

Sostiene que la primaria nunca ha sido una proridad para ningún partido y que, en cambio, estos se han aprovechado del sistema de acceso a las plazas de médicos y otros sanitarios para logros políticos.

"El sistema de ofertas públicas de empleo está corrupto, se utiliza de forma interesada por los partidos. A diferencia del MIR, que tiene un examen todos los años por las mismas fechas, aquí se hacen lanzan oposiciones cuando hay elecciones y luego paralizan el proceso de adjudicación de plazas".

No es la única crítica que hace al modelo de empleo de la sanidad pública española. "Estoy claramente en contra del funcionariado", afirma contundente. "En ningún otro país de la OCDE, es decir, de altos ingresos, los médicos son funcionarios, a excepción de Portugal. Y menos con un funcionariado como el español, en el que [incluso] si cometes un delito, y hay ejemplos como el caso Malaya, vas a la cárcel y luego te reincorporas a tu plaza. No hay forma de evitar esa situación".

Para él, un médico, como cualquier otro empleado con un contrato laboral, debe rendir cuentas de su trabajo. Él predica con el ejemplo: en la Escuela Andaluza de Salud Pública tenía un contrato indefinido, como todos sus compañeros. "Y ha habido despidos estos 20 años; eso sí, muy pocos".

¿Cuál es la solución para la atención primaria, si no mundial, al menos la española? "Hay que cambiar el modelo completamente, en un proceso gradual que haya que negociar con todos los actores". Pero manda un mensaje: "Mientras la universidad española siga estando en el siglo XIX, seguiremos sin tener departamentos de atención primaria en las facultades y la medicina de familia seguirá sin ser atractiva". Y advierte: "O hay un cambio radical o nos quedaremos sin atención primaria", ya sea de inspiración cubana o británica.