Fernández Bueno: "Demonizar el cigarrillo electrónico sólo hace que se use de forma lúdica"

Fumar tiene un alto precio asociado a nuestra salud y llevamos décadas sabiéndolo. Por desgracia, ni España ni la mayoría de países del mundo han conseguido deshacerse de esta lacra. Desde hace décadas hemos observado cómo los cigarrillos han sido prohibidos en cada vez más espacios y su precio ha aumentado, pero a pesar de ello más del 24% de los españoles sigue fumando. ¿Cuál debe ser el siguiente paso que dé nuestro país?

Todavía quedan políticas por aplicar, como el empaquetado genérico del tabaco, la restricción en más espacios y, por su puesto, seguir aumentando su coste. De todas formas, algunas voces expertas sugieren que podrían no tener el efecto esperado y apuestan por mecanismos que han denominado como alternativas al tabaco tradicional o estrategias de reducción del daño. Estas no son otra cosa que ofrecer a los fumadores que más se resisten a dejarlo cigarrillos electrónicos, tabaco calentado o, incluso, tabaco oral en bolsitas.

Los que se encuentran a favor de estas medidas suelen hacer referencia sobre todo a dos textos. El primero es un estudio del Royal College of Physicians del año 2016 en el que postula que "el peligro para la salud del uso a largo plazo de los cigarrillos electrónicos disponibles a día de hoy es probable que no exceda el 5% de los daños del tabaco que se fuma". El segundo, un trabajo en el que se explica que Suecia ha conseguido reducir el número de fumadores —no de adictos a la nicotina— a cerca del 5% de su población utilizando estas medidas.

Sin embargo, pocos gobiernos se han atrevido a optar por esta hoja de ruta, el de  España tampoco es uno de ellos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) tampoco los recomienda. En este sentido, en nuestro país existe la Plataforma para la reducción del daño del tabaquismo, cuyo portavoz Fernando Fernández Bueno ha participado en el Global Forum of Nicotine 2023 (GFN23), celebrado en Varsovia (Polonia). En este congreso internacional se han discutido aspectos relacionados con las estrategias de reducción del daño del tabaco y el papel que tendrán en la próxima década.

Fernandez Bueno es teniente coronel médico del Cuerpo Militar de Sanidad, además de especialista en cirugía oncológica en el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla de Madrid. Pero, además, desde hace 10 años tiene su canal de YouTube, Medicina Clara, donde tiene casi 1,7 millones de suscriptores. En concreto, este médico ha participado en una charla dentro del GFN23 en la que los ponentes discutieron sobre "el dilema de hacer o no público su posicionamiento [a favor de la Reducción de Daños por Tabaquismo (THR, por sus siglas en inglés)] y realizar una defensa activa".

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Existe una discusión entre expertos sobre cómo se debería abordar el problema del tabaquismo en España, ¿por qué?

Hay un grupo que no acepta que la reducción del daño —las alternativas al tabaco tradicional— sirva para dejar de fumar. Los que sí lo pensamos también pensamos que hay que hacer más cosas: apoyo las campañas de prevención, cesación y las medidas farmacológicas, mi interés es que los pacientes dejen de fumar. Sin embargo, con sólo esas estrategias nos quedamos en un 45% de la población y queda otro 55% al que no damos nada. Otros países se han dado cuenta de que con la reducción del daño se llega a un porcentaje más alto de la población.

Reino Unido ha bajado a la mitad su población de fumadores, Suecia ya lleva 50 años con el snus, que es una herramienta de reducción del daño que está prohibida en el resto de Europa —cosa que no entiendo— y Suecia tiene las cifras más bajas de tabaquismo de toda Europa y las más bajas de cáncer, incluido el cáncer oral. 

¿Cómo han surgido estas diferencias?

Las estrategias de reducción del daño se llevan haciendo mucho tiempo: los parches de nicotina, los sprays, los chicles… pero la controversia ha aparecido con los cigarrillos electrónicos. Las sociedades científicas suelen decir que no hay estudios suficientes que los avalen, pero sí los hay. Lo que cuentan ingleses, americanos y ahora suecos es demoledor, pero se amparan en que el cigarro electrónico puede atraer a los jóvenes. 

No hay controversia en cuanto a que el cigarro electrónico sea menos dañino; unos queremos implementarlo de una manera y otros, directamente, creen que no sirven para nada. Y en esas estamos. Lo malo es que no hay debate, a los que estamos a favor nos silencian, nos dicen que nos pagan las tabacaleras… A mí no me lo dicen porque he presentado mi declaración de la renta año tras año, pero intentan el descrédito. El Ministerio de Sanidad, de hecho, nos cerró el Congreso THR Summit Spain 2023. 

¿Crees que en esta discusión científica intervienen las industrias tabacaleras y farmacéuticas?

No lo sé, pero me imagino que sí. Cuando se quitó la vareniclina (Champix) de Pfizer por exceso de nitrosaminas, rápidamente se introdujo la citisina (Todacitan) en la guía farmacológica como la nueva herramienta dándole un bombo excesivo. Esta solución tiene unas tasas de éxito sólo de entre el 40% y el 55% en su ficha técnica. Por supuesto, me imagino que la industria del tabaco también hace uso de todas estas versiones que aportamos los médicos.

A mí sinceramente me da lo mismo que hagan dinero porque las tabacaleras y las farmacéuticas son negocios legales, quiero que la gente deje de fumar. Pero debe de haber un trasfondo importante en todo esto que no es sólo el de la salud. En España el año pasado nos gastamos 12.800 millones de enfermedades del tabaquismo, pero se ingresaron 14.400 de impuestos sobre el tabaco. Debe haber un trasfondo al que yo no termino de llegar, yo soy a nivel técnico muy bajo, pero debe haber luchas de poder.

El Gobierno no está a favor de usar estas alternativas al tabaco tradicional…

Y no hay debate porque la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Salud Pública del Ministerio de Sanidad no quieren ni sentarse en una mesa. Les invitamos a nuestros eventos para llegar a acuerdos, yo estoy convencido de que no tengo la razón absoluta, pero hay que argumentar. Si llevas 40 años con las mismas políticas y tenemos en España unas cifras de tabaquismo del 26% pues algo no estamos haciendo bien. 

Luego si queréis hablamos de los sabores de los cigarros electrónicos, de los colorcitos, de dónde se tienen que vender y dónde no. Pero tienes que dar información y decirle a los trabajadores de la salud que cuando tengan a una persona a la que no pueden darle fármacos o que no deja de fumar, tienen algo para que aunque siga con adicción a la nicotina, no muera y que tenga unas tasas de daño muy inferiores. Es que se está cambiando el foco. Fíjate, en México es legal la venta de tabaco, pero se ha ilegalizado el cigarro electrónico. 

En los últimos años las cifras de fumadores apenas se han reducido en España, ¿están acabadas las políticas que se han seguido hasta el momento?

Acabadas, no. Pero es que no llegan a la población. Hay que ser más coercitivo: estoy a favor del empaquetado genérico, del aumento de impuestos sobre los cigarrillos de combustión, ampliar los espacios libres de humo y todo lo que ayude a que la gente lo deje. Pero hay que poner más campañas, la última es de hace dos años, necesitamos hacer más esfuerzos en la atención de fumadores en los centros de salud. Vamos a incorporar nuevas herramientas y, si con ello llegamos al 80%, mejor que mejor. Siempre habrá un grupo de irreductibles que querrá fumar sin parar, pero al resto se les puede ayudar.

De todas formas, fomentar el cigarrillo electrónico no reduce las cifras de consumo de nicotina, ¿esto no es un problema?

La nicotina no le está produciendo ningún problema de salud a los suecos. Quedan muchos estudios por hacer, pero lo que está claro es que nadie en el mundo se ha muerto de un exceso de consumo de nicotina, ni hay enfermedades asociadas. En estudios in vitro hay algún resultado que dice que se puede desarrollar alguna enfermedad, pero en estudios in vivo no hay nada. La nicotina provoca un aumento de la tensión arterial no significativo y un estado de euforia y relajación, no tiene más historia. Es similar a la cafeína. 

Lo que los suecos dicen es: si tengo menos enfermedades porque quitas la combustión y mi población sigue tomando nicotina, la nicotina no es un problema para mi. No tengo que poner el foco en ella, sino en la combustión, que es lo que produce las enfermedades respiratorias, los infartos de miocardio y el cáncer de pulmón y de vejiga.

Pero al estar presente la nicotina en un montón de productos dañinos que hoy por hoy no van a desparecer, ¿no crees que es una pruerta de entrada a ellos para nuevos consumidores?

La nicotina es, por supuesto, adictiva y eso no lo discute nadie. La adicción al tabaco es porque los pacientes quieren nicotina, pero lo malo es la combustión, son los productos de la combustión son el problema. La nicotina sólo llega al cerebro y da gusto, es como la cafeína. El problema es los más de 4.000 cancerígenos que tiene un cigarrillo, los alquitranes, el monóxido de carbono, el benceno… También hay que explicar al paciente que aunque use un cigarrillo electrónico o el snus, tiene una adicción. Si lo acepta, como un adicto a la cafeína, debe saber el gasto económico y los problemas a los que se enfrenta. Esto no es inocuo y tiene sus reacciones, no podemos decirle al paciente ¡hala, Jauja!

Pero en ciertos casos a algunos pacientes que no dejan de fumar les va a venir muy bien. Puedes abordar mejor a un paciente adicto a la nicotina que ha dejado de fumar: la adicción a la nicotina del tabaco es siempre la misma dosis, con los cigarrillos electrónicos puedes empezar con dosis altas para quitarle el mono y conforme va pasando el tiempo vas reduciendo la dosis. El paciente llega un momento que cuando se ve vapeando con un cero de nicotina piensa "¿y yo que hago chupando esto?".

¿Dirías, por tanto, que la nicotina tiene futuro para la medicina? ¿Incluso para otras aplicaciones?

De momento, hay algunas aplicaciones de la nicotina en la que se está ensayando su uso. Yo no sé si va a terminar siendo un producto para el tratamiento coadyuvante de alguna enfermedad, eso no lo sé. Pero lo que está claro es que la nicotina sacada de la combustión —y, ojo, porque ya existe la nicotina sintética— no supone un problema de salud, más allá del que puede suponer la cafeína.

En este congreso se ha comentado que los adolescentes seguirán fumando sí o sí porque encuentran beneficios en la nicotina y que, si esto va a pasar, mejor que la tomen de la manera menos dañina. ¿Usted qué piensa de esto?

El tabaco está regulado en todos los países y no se puede vender a menores, pero el hecho es que los chavales fuman. Eso no hay quien lo entienda, igual que el alcohol. Pero si tienes chavales que van a fumar, ya que lo van a hacer, que el consumo de nicotina sea menos dañino. ¿Tú qué prefieres que tus hijos se beban una botella de whisky o una de cerveza? Mi respuesta es: intento que mis hijos no consuman alcohol, pero si me dicen mira papá voy a probar el alcohol, pues le diré que se tome una cerveza. Aunque intentaré por todos los medios que no la consiga.

Si se va a producir un abuso de una sustancia, vamos a intentar que no provoque daños. Pero vamos, en lo que hay que incidir es en que se eduque a los chavales para que no tomen ningún tipo de sustancias, eso está clarísimo. Mis propios hijos me preguntan por el vaper, porque yo doy charlas sobre él. Yo les digo: esto es sólo para fumadores. Me cuentan que tienen amigos que los compran y les digo, pues mal hecho porque es ilegal y está empezando un consumo que le va a dar adicción. No hay ninguna duda, hay que educarlos para decirles que es una adicción y que no está pensada para ellos, sino para una persona que ya está enganchada que no se muera de un cáncer.

¿Nunca podremos acabar con el tabaco?

Es difícil, básicamente porque es legal. Menos Nueva Zelanda que va a prohibir comprar tabaco a las generaciones a partir del 2009, y probablemente les siga Suecia. Mientras esto sea así va a ser muy difícil combatir el tabaco, porque es el propio gobierno del país el que le pone los impuestos. Esto es una incongruencia; cuando hablas con sectores políticos y preguntas que por qué no se prohíbe, te dicen que es imposible: que si aumentaría el mercado negro, se perderían puestos de trabajo, bajaría la recaudación...

Es incongruente; mientras sea legal habrá quien lo compre, igual que el alcohol. Es muy complicado, el tabaco lleva muchísimos años en la cabeza de los seres humanos. Mira en España con la ley de Zapatero de 2005 la que se montó con los bares, que decían que ellos iban a seguir dejando fumar, y mira ahora. Al final te adaptas, pero cuesta. La manufacturación del tabaco además es muy barata, en países con rentas bajas se fuma mucho, en China fuman como si no hubiera un mañana. Tú sales de Europa y no hay controles de nada, es muy complicado. Pero a pesar de ello hay que trabajar.

¿Por qué te convenciste de apoyar las estrategias de reducción del daño para combatir el tabaquismo? En ocasiones, se han comparado con recomendar tirarse de un tercero en vez de un décimo...

Antes yo mismo estaba convencido de las normas del CNPT y de la SEPAR y del Ministerio, pero no fue hasta que no me leí el documento de 2016 del Royal College of Physicians cuando dije "esto está muy bien hecho" y, efectivamente, bien regulado y bien controlado es una mejoría. Lo ideal es no tirarse por la ventana, pero en este caso es caerse de un primero o tirarte desde un décimo, es muy diferente. Si tuviéramos un familiar, ¿quién no preferiría que cayera de un tercero en vez de un décimo? La probabilidad de morir es diferente.

Es un objeto de controversia, pero se puede regular, hablar y organizar para que no sea Jauja. Toda esa negativa del CNPT y la demonización está consiguiendo el efecto contrario: que la gente piense "estos tíos son idiotas" y en vez de utilizarse como dispositivos para erradicar el tabaco se está utilizando de manera lúdica. Cuando les preguntas a ellos nunca hay datos, sólo dicen que es malo, que hay nitrosaminas, pero ¿cuántas? En Madrid también hay un montón. Yo no lo veo. No se quieren sentar a debatir porque los datos acaban con los relatos. Es más fácil decir que el doctor Fernández Bueno seguro que está comprado. Si nos ponemos con conflictos de intereses y me pongo a leer la dirección de la SEPAR y del CNPT pues todos tienen conflicto de interés con Pfizer y yo no voy señalándoles con el dedo. Si has hecho colaboraciones en un momento, pues me parece bien. En algún momento habrá que trabajar en común. 

La nicotina ha estado en manos de las tabacaleras, ¿piensas que es por esto por lo que genera recelos?

Cuando se empezó a utilizar sólo se podía sacar de la hoja del tabaco y se ha creado una asociación: si el tabaco es malo y contiene nicotina, pues la nicotina es mala. Eso no es así, quemar el tabaco es lo malo y la nicotina es lo que genera la adicción. La nicotina no es la panacea, pero sin el humo no tiene riesgos para la salud. Si la nicotina fuera el problema, no podrías comprar en la farmacia parches o chicles. Entre le 8% y el 10% consigue dejar el tabaco con eso y con asesoramiento de los médicos. ¿De dónde ha salido esa nicotina? Pues del tabaco. Y esas medidas llevan aprobados 30 años por la EMA. Entonces, ¿por qué es mala inhalada y por qué no cuando es en un chicle? Te dicen que no es lo mismo, y que sólo quieres que la gente siga fumando, pero yo estoy cansado de operar cánceres derivados del tabaco.