Rafael Marcos, el sabio de leucemias y linfomas: "El riesgo de padecer cáncer quizá está disminuyendo"

Porque detrás de esa categoría genérica hay cerca de 29.000 personas en nuestro país que son diagnosticadas con alguno de los distintos tipos. De la gran mayoría de ellos no se conocen las causas: a diferencia del cáncer de pulmón o de hígado, los tumores hematológicos no tienen factores de riesgo claros, únicamente la edad.

A veces, ni eso. Leucemias y linfomas son los cánceres más frecuentes (primero y tercero, respectivamente) en niños y adolescentes. Por fortuna, la gran mayoría de tratamientos que se han mostrado efectivos frente a todo tipo de tumores han tenido éxito, primero, en estos.

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La supervivencia es cada vez mayor, pero sigue siendo esencial visibilizar estas enfermedades. Por eso, no tienen un solo día: septiembre es el Mes Mundial de la concienciación de este tipo de tumores.

¿El cáncer hematológico sigue estando invisibilizado tras el de órgano sólido? 

Sí, el problema del cáncer hematológico es que hay muchos subtipos y, con los cambios de clasificaciones que ha habido en los últimos años, incluso para los epidemiólogos y los médicos muchas veces nos cuesta categorizarlo.

Cuando das datos de incidencia, hablas de un número de casos de cáncer, pero dentro hay como 200 subtipos que no tienen nada que ver ni en incidencia, ni en supervivencia, ni en tratamientos 

Lo que pasa es que, históricamente, se consideraban que era un cáncer de la sangre, pero ahora con las técnicas de diagnóstico nuevo, de la biología molecular, de la genética, que están apareciendo, se están categorizando entidades muy diferentes y se está viendo que la supervivencia y la incidencia no tienen que ver una con la otra. 

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Eso también pasa en los tumores sólidos. Por ejemplo, en el cáncer de mama, en función del patrón molecular, no tiene nada que ver un luminal A con un triple negativo.

En hematología hay multitud de tipos de leucemia: mieloides, linfoides, etc. Ahora se están descubriendo nuevas entidades… más que descubriendo, lo que pasa es que al cáncer se le están poniendo nombres y apellidos, por eso tanto los epidemiólogos como la población general vamos un poco perdidos. 

Cuando se habla de cáncer infantil y juvenil lo primero que se nos viene a la cabeza es, precisamente, este tipo de cáncer.

La leucemia es el cáncer hematológico más frecuente en los niños y por eso siempre que hablamos de leucemia lo relacionamos con la edad infantil. La incidencia es muy baja comparada con el adulto, lo que pasa es que en los niños es el tumor más frecuente, y el tercero es linfoma. 

La cuestión es que un tumor de pulmón tiene unos factores de riesgo muy conocidos, pero en un niño no hay tiempo a que los factores de riesgo hayan interactuado para desarrollarse cáncer y muchas veces son mutaciones heredadas las que provocan ese tipo de cáncer hematológico. No dependen del ambiente, como por ejemplo, los cánceres en los adultos.

Entonces, el cáncer hematológico no se puede prevenir como otros.

Exacto. En el cáncer de pulmón se sabe qué proporción es debida al tabaco. Casi todos los cánceres de cuello uterino se deben a la infección por el virus del papiloma humano. En hematología no se conoce todavía cuáles son los factores de riesgo. Se conocen algunos pero explican un número muy pequeño de los casos. 

Por ejemplo las radiaciones. Pueden provocar cáncer pero ¿qué población está expuesta a radiación? Muy poca. Un paciente que haya tenido otro tipo de tumor u otra patología y se haya tenido que hacer mucha irradiación, muchas radiografías, muchas pruebas diagnósticas en las que se somete el cuerpo a radiación, sí que se ha visto que tiene aumentado el riesgo de un cáncer hematológico. Pero claro, la proporción de población que está expuesta a radiación es muy baja.

[La radiación] Explicaría un pequeño porcentaje de los casos que se dan. El resto, no se conoce cuáles son los factores de riesgo. Por lo tanto, son cánceres poco prevenibles. Sí que se hacen recomendaciones generales, las hace la OMS y servirían para todos los tumores: mantener el peso, la dieta saludable, evitar el tabaco, evitar el alcohol, etc. Evitar los factores de riesgo que son conocidos para todos pero que explican solo un poco la incidencia de estos tumores.

La mayor o menor incidencia de tumores sólidos explica un poco la evolución social que ha habido en España: el consumo de tabaco, la dieta... El cáncer hematológico no sirve para explicarla.

No, ni la española ni la europea. La incidencia es muy parecida en casi todos los países. Sí que hay algunas zonas asiáticas donde hay más leucemias relacionadas con infecciones víricas; o, en África, el linfoma de Burkitt con la infección del virus del Epstein-Barr, pero de la gran mayoría no conocemos los factores de riesgo. 

Sí que que está aumentando el riesgo de desarrollar una leucemia mieloide aguda en un paciente que haya hecho quimioterapia previa por otro tumor, o radioterapia, pero claro, la proporción de pacientes que tienen estas características es muy pequeña para explicar la totalidad de casos que se dan.

Entonces, la tendencia a aumentar de estos cánceres se debe principalmente al envejecimiento de la población.

Exacto, la edad es el principal factor de riesgo y el aumento del número de casos es debido sobre todo al envejecimiento de la población porque el cáncer hematológico, como el resto de cánceres, están relacionados con la edad: a más edad, más probabilidad de mutaciones y de desarrollar un cáncer.

En el informe que presentó SEOM sobre las cifras del cáncer en España, advertían que estas cifras pueden, en total, estancarse y llegar a bajar en los próximos años. El cáncer hematológico ¿cómo queda?

El cáncer hematológico la verdad es que sí que aumenta, pero de forma que es prácticamente estable. Comparado con los tumores sólidos, el aumento de la incidencia es muy baja. Por ejemplo, vamos del orden del 0,5% anual al 0,7% anual en los linfomas no Hodgkin, 0,8% en los linfomas de Hodgkin. A pesar de que sí que es un aumento, es muy pequeñito, no llega ni a un 1%. 

Podríamos decir que prácticamente la incidencia de estos tumores es estable en España. Sí que hay algún caso que aumenta un poco más, pero muchas veces es más por la mejora en la calidad de las técnicas diagnósticas.

Por ejemplo, el linfoma B difuso de célula grande, antes, a lo mejor se diagnosticaba de linfoma no-Hodgkin o linfoma a secas.

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Lo que sí que vemos es que disminuyen los diagnósticos inespecíficos. Eso quiere decir que el clínico tiene más herramientas para hacer el diagnóstico, se están recolocando estos casos en diagnósticos específicos y quizás este aumento esté explicado por ello.

Disminuyen los inespecíficos pero claro, esto se va repartiendo en el resto de linfomas, porque empezamos a conocer mejor la biología de este tipo de patología y el diagnóstico cada vez es mejor.

¿Por qué hay más nuevos casos en hombres que en mujeres pero la supervivencia –en la mayor parte de los cánceres hematológicos– es mayor en mujeres que en hombres? 

Tienes razón. La verdad es que no se conoce por qué la incidencia es mayor en el hombre que en la mujer y, en cambio, la supervivencia es más baja en el hombre. No sabría darte una respuesta. Este tema de la supervivencia pasa en los hematológicos pero también en todos los tipos de tumores,

Hay teorías de que el hombre es más débil frente a una enfermedad grave como el cáncer y el hecho de que, históricamente, tenía más comorbilidad, otras patologías concomitantes que hacen que, por ejemplo, no se pueden dar máximas dosis, etc.

Esto podría ser una explicación, pero la verdad es que no está demostrado. La supervivencia inferior en el hombre ocurre en todos los tumores hematológicos y no hematológicos: en pulmón, en estómago, en riñón, etcétera.

En neoplasias mieloproliferativas y mielodisplásicas se observa una diferencia enorme entre las mujeres y los hombres. En las mielodisplásicas, 28,2% de supervivencia a 5 años en hombres y 42% en mujeres, es bastante llamativo. 

Es más de un 10% de diferencia. Podría ser por temas hormonales, temas de comorbilidad… El hombre, históricamente, padece más patología, ha fumado siempre más, tiene más incidencia de bronquitis crónica, de enfermedad respiratoria debido al histórico del tabaquismo, más enfermedad cardiovascular, etc. y esto hace que el cuerpo ataca peor o responde peor a la quimioterapia.

Si tienes diabetes o insuficiencia respiratoria no te pueden dar, a lo mejor, las dosis indicadas de quimioterapia porque no las tolerarías. Históricamente, podría ser una explicación, lo que pasa es que no está contrastado ni corroborado. 

Es curioso que casi todos los tratamientos para el cáncer tanto sólido como hematológico se han probado primero o se han descubierto en los cánceres de sangre (quimioterapia, anticuerpos monoclonales, las células CART) y, sin embargo, conocemos peor las causas de los cánceres de sangre que de los de órganos sólidos.

Sí, se conocen peor. Se ha avanzado mucho en el tratamiento del cáncer hematológico pero los factores de riesgo son poco conocidos y los que se conocen explican una proporción muy baja de casos. 

En los hematológicos no se conocen factores, aparte de la gente expuesta a radiación, que es una proporción muy pequeñita de la población, o alguna infección vírica. También se ha relacionado con, por ejemplo, el VIH. El sida también se asociaba a un aumento de la incidencia.

Incluso factores de riesgo más allá de los ambientales, como los factores genéticos.

Sí, probablemente una proporción sí que es genética, porque hay familias que tienen una incidencia del mismo tipo de cáncer en diferentes miembros. Es algo que se está viendo ahora. 

Los expertos han advertido en los últimos meses de que hay un cada vez mayor número de casos de cáncer en menores de 50 años pero que también no nos podemos olvidar de que hay un tsunami de cáncer, como lo calificaban, en mayores. 

Si aumenta la edad de la población, aumenta el número de casos, pero lo que es el riesgo de padecer cáncer quizás esté disminuyendo. Por eso se calculan las tasas ajustadas por edad: para sacar ese efecto de la edad en la incidencia.

Tenemos que tener cuidado porque, al aumentar la media de la edad de la población, sí que aumenta el número de casos pero el riesgo de padecer el cáncer, en grupos de edad parecidos, este riesgo quizás está controlado.

Lo estamos viendo en el cáncer de pulmón: hace ya unos años que en el hombre está bajando la incidencia al riesgo, pero esto no quiere decir que haya menos casos. Lo que disminuye es el riesgo pero no el número de casos, porque la población está envejeciendo y, por lo tanto, tenemos más población que padece ese tipo de cáncer. 

En epidemiología lo que hacemos es ajustar la tasa a una población estándar para sacar el efecto de la edad y poder compararnos. Es decir, podemos comparar diferentes poblaciones con diferentes estructuras y pirámides de población.

¿La Covid que puede haber generado fluctuaciones en el número de diagnósticos de cáncer de sangre?

Es muy prematuro dar esta respuesta. Han disminuido en los diagnósticos, pero en datos reales de observación medida, tenemos todavía poca serie. 

Las estimaciones que estamos dando para 2024 son con datos reales observados antes de la pandemia, hasta el 2016. Por lo tanto, es difícil decir qué pasó con la pandemia. Por ejemplo, registros como el de Girona, que ahora estamos cerrando el año 2021, sí que vimos un descenso importante de los diagnósticos en 2020, un 20-30% de casos, y esto era global, en los hematológicos también. 

Ahora tenemos que ver en 2021 si esto se mantiene o si los que no se diagnosticaron en 2020 lo hacen en 2021 con estadios más avanzados. 

Normalmente, la supervivencia a cinco años tiende a aumentar. Sin embargo, en algunos tipos de cáncer hematológico, en el último lustro contabilizado (entre 2012 y 2016), la supervivencia bajó. ¿Ha tenido algo que ver la crisis?

No, en estos casos en que hay una bajada de la supervivencia, esta es mínima y no podemos decir que esto sea estadísticamente significativo, tendríamos que ver los intervalos de confianza. 

Yo diría que hay tumores que no cambian la supervivencia, que se mantienen más estables y que fluctúan, que pueden bajar un 2 o un 3%, pero esto quiere decir que no es estadísticamente significativo; y luego hay algunos en que sí que aumenta de forma significativa.

Por norma general, la supervivencia va a seguir aumentando. 

Sí, sí. En la gran mayoría y sobre todo en los tumores de peor pronóstico es donde se verá un aumento más significativo, pero luego en algunas, por ejemplo, las mieloproliferativas si no recuerdo mal, prácticamente no hay cambio.

Puede ser que en el último periodo que se analiza incluso baje, pero claro, baja un 1%, 2% o 3%, pero tendríamos que tener los intervalos de confianza para saber si esto es estadísticamente significativo o no.