Falsos positivos, biopsias y dinero por el desagüe: el peligro de querer detectar en exceso el cáncer

El anuncio ha venido acompañado, dos meses después, del informe técnico que evalúa extender este programa, que en la actualidad incluye a todos los españoles de entre 50 y 69 años, hasta los mencionados 74.

Aunque la conclusión del informe es positiva, no elude los principales problemas que suponen este tipo de pruebas, que a mediados del siglo pasado se consideraban la gran promesa contra el cáncer y el paso de las décadas ha rebajado el ánimo hasta quedar demarcadas solo para personas y cánceres muy concretos.

"El cribado del cáncer es la realización de pruebas para intentar diagnosticar los tumores antes de que den síntomas, cuando todavía no hay forma de detectarlos en la clínica", explica Isabel Echavarría, secretaria científica de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y oncóloga del Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

"Tienen que tener una técnica que los diagnostique de forma precoz, que sea lo suficientemente sensible y que no sea agresiva, porque se lo estamos haciendo a población sana", subraya.

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"Si la técnica tiene mucho riesgo, quizá no superan a los beneficios en estas personas". Además, diagnosticar por diagnosticar no sirve de nada: "Hay que poder cambiar el curso de la enfermedad" con un tratamiento precoz.

En España hay tres cribados del cáncer dirigidos a amplios grupos de población. Los de cáncer de mama y colorrectal tienen varias características similares: se realiza a población entre 50 y 69 años (solo mujeres, en el caso de la mama) con una exploración cada dos años.

En el caso del cáncer de mama, la prueba de elección es la mamografía. Aunque incómoda para las mujeres, en los últimos tiempos ha mejorado tanto en su duración, cada vez menor, como en el potencial peligro que podrían suponer las dosis de radiación.

Aunque, por sí misma, la radiación del conjunto de mamografías por el que pasa la mujer a lo largo de su vida no alcanza el umbral de peligrosidad, los especialistas debían ponderar su uso si la persona había sido objeto de otras técnicas.

Con todo, los mamógrafos más actuales emiten menos radiación que los antiguos, por lo que este peligro se aleja.

El primer cribado

Este cribado fue el primero en plantearse. A mediados del siglo XX comenzaron varios estudios que pretendían evaluar su eficacia, pero no fue hasta finales de los años 80 cuando llegaron las primeras conclusiones sólidas.

Eran las de un estudio realizado en Malmo, Suecia, que hizo un seguimiento de 42.000 mujeres a lo largo de 12 años. En total, se diagnosticaron 588 cánceres en el grupo sometido a mamografías y 447 en el que no.

Este aparente éxito se vio ensombrecido por el hecho de que esta detección precoz no había supuesto una gran ventaja: 63 mujeres murieron en el primer grupo por 66 en el segundo.

En 2002, un meta-análisis de varios estudios realizados en Suecia concluía que las mamografías habían provocado una reducción de hasta el 30% en la mortalidad por cáncer de mama, pero solo en las mujeres de 55 a 70 años.

Por otro lado, a pesar de ser una prueba con un balance beneficio-riesgo bien establecido, no evita un pequeño porcentaje de falsos positivos: tumores que, de no ser detectados, no habrían generado síntomas en la paciente.

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Pero, en lugar de seguir con su vida como si tal cosa, esta se ve sometida intervenciones invasivas, desde biopsias (extracción del tejido tumoral) hasta intervenciones quirúrgicas y tratamientos farmacológicos o radiológicos.

Una revisión publicada en 2009 en The BMJ concluía que, por cada muerte evitada con las mamografías había unas 10 mujeres sobrediagnosticadas.

"El problema de los falsos positivos es que llevan a la realización de muchas pruebas, que generalmente empiezan por una biopsia", explica Isabel Echavarría. "Esa biopsia tiene sus molestias según la zona en que sea, incluso puede ser peligroso: una biopsia pulmonar innecesaria puede acarrear un riesgo, las biopsias de próstata también supone una molestia importante para los pacientes".

Cáncer de colon

El caso del cáncer colorrectal es similar: pese a haberse establecido un balance beneficio-riesgo positivo, no se libra de complicaciones.

Se basa en la detección de sangre oculta en las heces. Si la prueba es positiva, hay que realizar una colonoscopia: una sonda que recorre el intestino hasta alcanzar los pólipos sospechosos de evolucionar en cáncer.

El informe técnico de Sanidad explica que hay dos tipos de tests para detectar la sangre en las heces: uno reduce la mortalidad por cáncer colorrectal un 12% pero no en las franjas de edad entre 70 y 80 años, y en pacientes de 60 a 69 solo lo hizo en hombres.

Del segundo, el informe señala que reduce la mortalidad del cáncer hasta los 69 años, aunque la calidad de esta evidencia científica es baja.

El gran problema de este cribado es, sin embargo, la colonoscopia, una prueba invasiva a la que muchas personas son reticentes. El documento técnico estima 17,5 complicaciones por sangrado y 5,7 perforaciones del intestino por cada 10.000 procedimientos.

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Son tasas bajas pero hay que recordar que es una prueba que se hace a población sana. En España hay unos 12 millones de personas entre 50 y 69 años. Solo una minoría de aquellos que hagan un test de sangre en heces dará positivo pero, como recordaba el jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, Enrique Aranda, en un reportaje en EL ESPAÑOL, alrededor del 95% de los que se someten a la colonoscopia no desarrollan la enfermedad pero sí se exponen al riesgo de la intervención.

El último estudio importante sobre el cribado del cáncer colorrectal mostraba una reducción de riesgo del 18% de desarrollar el tumor, previniendo un caso de cada 455. Sin embargo, en términos absolutos, el riesgo de desarrollarlo en las personas cribadas fue del 0,98% y, en las que no, del 1,2%.

La pregunta, ahora, es: ¿Merece la pena una gran inversión para evitar un 0,2% de cánceres? El informe del grupo de expertos estima que ampliar el cribado de cáncer colorrectal a los españoles de entre 70 y 74 años supondría un coste anual de más de 10 millones de euros durante el primer lustro. Y eso si solo participa en él el 36% de la población objetivo.

Cáncer de cérvix

El tercero de los cribados aprobados en España es el del cáncer de cérvix. Se dirige a mujeres entre los 25 y los 65 años y consiste en una citología o frotis del cuello uterino cada tres años (hasta los 34 años de edad) y la determinación del virus del papiloma humano —el responsable de la práctica totalidad de los casos de este cáncer— a partir de los 35 años.

En este caso hay una circunstancia especial. La vacuna del VPH ha mostrado una alta eficacia previniendo el cáncer de cérvix o cuello uterino. Su introducción es reciente y ahora es cuando las mujeres vacunadas están llegando a la edad de cribado, lo que ha planteado retrasar las pruebas.

Por ejemplo, en Italia se ha optado por retrasar el inicio del cribado en vacunadas a los 30 años, sustituyendo además la citología por la prueba de detección del VPH (la citología se mantiene en no vacunadas).

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Estos tres cribados son los más establecidos. Sin embargo, la estrategia contra el cáncer de la Unión Europea incluye tres más: cáncer de pulmón, próstata y estómago (mediante la detección de la bacteria H. pylori).

Quizá el más polémico de todos ellos es el del cáncer de próstata. Se basa en la prueba del antígeno prostático específico o PSA, que mide la concentración de esta molécula en la sangre.

Al igual que la sangre oculta en heces, se trata de una prueba poco invasiva. Sin embargo, "los datos son muy controvertidos respecto a si beneficia o no", lamenta la portavoz de SEOM, Isabel Echavarría. "Hay estudios que dicen que sí mejora la supervivencia pero otros no ven ningún beneficio y, además, conlleva biopsias y cirugías innecesarias porque muchas veces se diagnostican tumores que no van a dar ningún problema a lo largo de la vida".

Hay estudios que sitúan el sobrediagnóstico del cáncer de próstata con esta prueba en el 60% y, además, esto puede acarrear daños como la incontinencia urinaria sin obtener beneficio alguno.

El plan contra el cáncer la Unión Europea recomienda pruebas de cáncer de próstata en hombres de hasta 70 años mediante la determinación del PSA e imágenes por resonancia magnética como seguimiento.

En Estados Unidos, la recomendación es evitarla en hombres mayores de 70 años, mientras que la decisión de hacerlo en individuos entre los 55 y los 69 debe ser tomada a nivel individual. Con todo, esta recomendación está siendo revisada y no debería pasar mucho tiempo antes de que se actualizara.

Pulmón, la próxima frontera

La prueba que quizá tiene más visos de ser una realidad en breve es la del cáncer de pulmón. En España, la SEOM y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica tienen en marcha el proyecto Cassandra, que estudia la viabilidad de buscar signos de cáncer de pulmón en grandes fumadores y exfumadores.

"Tenemos datos recientes de que dicen que sí aumenta la supervivencia", explica Echavarría. "Lo que tenemos que ver es si coste-eficaz hacerlo".

El gran problema del cáncer de pulmón es que se suele detectar en estadios avanzados. El cribado solucionaría, en parte, este problema, pero implica pruebas costosas, como un TAC de bajas dosis, que requiere un aparato de gran tamaño del que no disponen todos los hospitales.

Además, queda por determinar a qué personas se les debe invitar. ¿Cuántos cigarros tiene que haber consumido una persona para ser considerada gran fumadora? El consenso se acerca a un paquete al día durante 20 años, pero es posible que individuos que han fumado menos también tengan un riesgo alto de desarrollar cáncer.

Un análisis de 18 ensayos clínicos sobre distintos tipos de cribados publicado el año pasado en JAMA Internal Medicine concluía que los cribados, en general, podían reducir la mortalidad específica por cáncer pero fallaban a la hora de incrementar la longevidad si los daños superaban a los beneficios.

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Curiosamente, este análisis 'bendecía' la determinación de PSA y la tomografía para cáncer de pulmón, pues se asociaban a mayor longevidad, si bien con ciertas incertidumbres.

El equilibrio es difícil de alcanzar. Los oncólogos ven el cribado como una herramienta poderosa,si bien con sus límites. Lo importante para ellos es poder maximizar el beneficio de una persona que desarrollará el cáncer tratándola cuanto antes.

Desde el punto de vista de la gestión sanitaria, en cambio, se busca que haya un balance entre el beneficio conseguido, el perjuicio generado y, cosa muy importante, el coste: el dinero que se dedica a detectar el cáncer en población sana es dinero que no se invierte en otros campos de la salud.

Como explicaba a este medio Josep Maria Borràs, coordinador de la estrategia nacional frente al cáncer, "no estoy de acuerdo con mis colegas de epidemiología, que lo observan como si estuvieran mirando el tráfico. En la mortalidad general, es posible que el cribado tenga un beneficio modesto. Pero lo que se pretende es beneficiar al paciente. Se trata de mejorar el pronóstico, no la mortalidad".