Doctor Nieto, experto en hipertensión: "El tabaco es el único producto que si se usa correctamente mata"

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España, con 121.341 fallecidos en 2022. ¿Qué papel cumple el tabaco en la incidencia de esta mortalidad?

El tabaco es el único producto de venta al público que si se utiliza correctamente te puede matar. La mitad de los fumadores fallecerán por los efectos del humo del tabaco, lo que supone en España unas 62.000 muertes al año, además de otras 1.200 atribuidas a fumadores pasivos. La exposición al humo del tabaco condiciona diversas patologías cardiovasculares como la cardiopatía isquémica, muerte súbita, arritmias, ictus, aneurisma de aorta, enfermedad arterial periférica, etc. Entre los varones la principal causa de muerte son los tumores, y no sólo se asocian al tabaco el cáncer de pulmón o de laringe, sino que también lo hacen el cáncer de vejiga, boca, esófago, hígado, vías biliares, hígado y estómago entre otros.

Entre las mujeres, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo su principal causa de fallecimientos, y mueren más mujeres que varones. Además existe una especial preocupación por el aumento de casos de cáncer de pulmón entre ellas, que ha crecido un 7%. Y es que se han incrementado las fumadoras, entre los 15 y los 25 años ellas fuman más que ellos. En total, las muertes por enfermedades cardiovasculares siguen estando a la cabeza. Lo que produce eventos patológicos son las sustancias tóxicas derivadas del humo del tabaco, mientras que la nicotina no causa enfermedades, pero es muy adictiva. Fumar supone por tanto una enfermedad crónica adictiva.

De 1978 a 2016, la mortalidad atribuida directamente al tabaco sigue en la misma tasa, 13%-14%. ¿Ha fracasado la estrategia antitabaco?

A pesar de una disminución en el número de fumadores a lo largo de esos años, sobre todo en varones, la realidad es tozuda y no parecen haberse cumplido las expectativas previstas. Esto supone que la tasa de fumadores se sitúa ligeramente por encima de la media europea en España. Quizás sea el momento para cambiar de estrategias. Es posible que una gestión del riesgo por tabaquismo se pueda ir abriendo camino para que, con todos los medios a nuestro alcance, impedir que la gente se inicie en el hábito, consigamos la mayor deshabituación y en los que no lo consigamos reduzcamos su riesgo de enfermedad.

El porcentaje de fumadores apenas se ha reducido un 2% entre 1997 y 2022, del 34,9% al 33,1%. ¿Son necesarias nuevas medidas más ambiciosas, como la prohibición total para las generaciones más jóvenes?

Es cierto que países como Nueva Zelanda adoptarán medidas novedosas para conseguir cuanto antes el ansiado título de "país sin humo". A partir del uno de enero de 2027 será delito vender productos de tabaco para fumar a cualquier persona nacida en Nueva Zelanda a partir del uno de enero de 2009. Con esta medida el gobierno neozelandés espera ahorrar importantes sumas a su sistema sanitario, impulsar su propia economía e incrementar la expectativa de vida en unos 8-9 años para 2075. La estrategia también será adoptada por el Reino Unido en breve. Podría ser una medida a implementar en España, si bien hay que tener en cuenta que el porcentaje de fumadores en ambos países es aproximadamente la mitad que en el nuestro.

¿Hay motivos para considerar al cigarrillo electrónico como elemento válido en los tratamientos para dejar de fumar?

Una revisión Cochrane concienzuda de 88 publicaciones con más de 27.000 pacientes determinó con 'alta certeza' que los cigarrillos electrónicos con nicotina aumentan las tasas de abandono del hábito tabáquico cuando se compara con los parches de nicotina y sin efectos adversos relevantes. Otras publicaciones también lo avalan. Además, este efecto sobre la deshabituación se puede comparar al obtenido con la vareniclina, considerado hasta ahora el más efectivo. Queda por saber cuántos de ellos seguirán usando vapeadores, y si será más fácil que se deshabitúen. Recientemente, Reino Unido ha dispensado un millón de cigarrillos electrónicos gratuitamente junto con un kit para la deshabituación.

En cuanto al impacto social, ¿es el cigarrillo electrónico una alternativa más segura al eliminar el riesgo al fumador pasivo?

La combustión del cigarrillo convencional genera humo que contiene muchas sustancias tóxicas capaces de producir enfermedades y la muerte. No sólo eso, sino que estas sustancias exhaladas pueden quedar depositadas en superficies y ser recogidas por otras personas, lo que se ha dado en llamar "fumador de tercera mano". Los productos que no generan humo y evitan la combustión tienen muchos menos compuestos perjudiciales con lo que cabría esperar que su efecto fuera menos nocivo. Aún así no están exentos de riesgo, si bien parece que en mucha menor intensidad. Es por lo que pueden tener una indicación exclusivamente para aquellos fumadores que no quieren o no pueden dejar de fumar.

¿Por qué hay instancias como la Organización Mundial de la Salud que instan en cambio a una retirada mundial de los cigarrillos electrónicos?

Los cigarrillos electrónicos suponen un riesgo mayor que no fumar, pero menor que fumar cigarrillos por combustión. Esto no quiere decir que el cigarrillo electrónico sea un sustitutivo del cigarrillo convencional en cualquier circunstancia. En los últimos años vemos cómo los jóvenes se inician en este mal hábito utilizándolos incluso en mayor medida que los convencionales. Esto no es deseable bajo ningún concepto. La retirada de estos dispositivos, como propone la OMS, podría disminuir la iniciación en el hábito. Hay que proteger a los jóvenes de cualquier producto con nicotina mediante espacios sin humo, empaquetado neutro, eliminación de edulcorantes y saborizantes, prohibición de vapeadores desechables, etc...

Por otro lado, habrá personas que seguirán fumando y que no desean o no pueden dejarlo. Son estos casos los que se podrían beneficiar del uso exclusivo de productos derivados del tabaco sin humo. Quizás los productos de gestión del riesgo por tabaquismo deberían regularse de acuerdo con su relación al riesgo potencial y a sus atributos específicos, siendo más restrictivos para aquellos más lesivos. Estos productos deben cumplir con estrictos criterios apropiados de calidad y seguridad. 

¿Hay motivo para que se incorporen los dispositivos electrónicos entre los tratamientos cubiertos por la Seguridad Social para dejar de fumar?

En la actualidad sólo se encuentra financiado por el sistema la citisina o citisiniclina. La vareniclina volverá a comercializarse en breve como genérico. Otros tratamientos que han mostrado eficacia como los sustitutivos de nicotina -parches, chicles, grageas, inhaladores- nunca han sido financiados. Cabe destacar a Australia, donde el acceso a los cigarrillos electrónicos con nicotina sólo se realiza mediante prescripción. Es necesario encontrar un equilibrio entre el acceso, la innovación y los beneficios netos para la salud pública. Si se medicalizan, pueden impedir el acceso a los fumadores adultos que estén dispuestos a cambiar. Si se liberalizan, pueden resultar demasiado accesibles para los menores de edad. Un planteamiento mixto quizás sea el apropiado.