La irrupción de los tratamientos personalizados ha supuesto un revulsivo en el tratamiento del cáncer de pulmón, pero uno de cada cinco pacientes españoles no ha tenido la oportunidad de saber si puede beneficiarse o no de ellos.
Esto es, si en nuestro país hay algo más de 35.000 personas con el tumor, unas 6.800 están siendo tratadas con las terapias clásicas —cirugía, quimio o radioterapia— sin saber si podría beneficiarse o no de los fármacos que han ido apareciendo en la última década y media.
Un análisis del Registro de Tumores Torácicos presentado en el último congreso de la Sociedad Española de Oncología Médica, celebrado el mes pasado, ponía el dedo en la llaga: la determinación molecular de las características del tumor solo había llegado al 81,2% de los pacientes en estadios avanzados.
En oncología se conoce como biomarcadores a ciertas proteínas presentes en la superficie de las células tumorales y que las diferencia de las sanas. El desarrollo de fármacos dirigidos a estas proteínas es la base de la medicina personalizada: mientras los tratamientos clásicos se dirigen a todas las personas con el tumor, estos funcionan en aquellos que expresan una proteína determinada (EGFR, ALK, PDL1 o ROS1 son los más conocidos).
Es decir que, aunque solo se dirigen a un pequeño porcentaje de los pacientes, en estos logran notables beneficios y con menos efectos secundarios, por lo general.
La investigación en oncología de las últimas décadas se ha basado en la búsqueda de biomarcadores y el desarrollo de fármacos dirigidos a ellos. En el cáncer de pulmón hay un 40% de pacientes que se pueden beneficiar de alguno de ellos.
Pero hay cerca de un 20% de los pacientes que no sabe si podría ser tratado con alguno de estos fármacos.
"Yo creo que los pacientes no están teniendo las mismas oportunidades", señala Mariano Provencio, jefe del servicio de Oncología del Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid) y presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, que ha elaborado el estudio.
Los primeros datos extraídos del registro apuntan a diferencias regionales —no solo entre comunidades autónomas sino entre hospitales de una misma comunidad— pero todavía falta establecerlas más en detalle.
Desde el año pasado, la determinación molecular de los tumores forma parte de la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud, es decir, que es algo que tiene que ofrecerse en cualquier centro de España.
Sin embargo, "durante años esto corría a cargo del interés de los clínicos", apunta Provencio, que aboga por un trabajo multidisciplinar y en red que garantice que cualquier paciente con cáncer acceda a todas las oportunidades de diagnóstico y tratamiento disponibles.
Las cifras del cáncer en España
Este año se diagnosticarán 32.768 nuevos casos de cáncer de pulmón en España, según la Sociedad Española de Oncología Médica. La cifra ha ido creciendo paulatinamente a lo largo de los años, impulsada principalmente por el aumento de los diagnósticos en mujeres: si hace décadas eran una minoría, ahora suponen un tercio de los nuevos diagnósticos.
Se trata del tercer tumor con mayor número de diagnósticos (tras el colorrectal y el de mama) pero el primero en número de fallecimientos: en 2022 murieron 22.727 personas a causa de este cáncer.
Los datos de supervivencia a cinco años son del 11,6% en los hombres y del 16,8% en las mujeres. No obstante, se refieren al periodo 2008-2013 y es posible que estas cifras mejoren en periodos sucesivos.
Entre otras cosas porque "el cáncer de pulmón es uno de los tumores en que más avances ha habido en los últimos 10 años, sin duda", proclama Provencio. "De hecho, muchos tumores han seguido la senda de tratamiento marcada desde el cáncer de pulmón".
Se refiere al uso de quimio e inmunoterapia como tratamiento neoadyuvante, es decir, antes de la intervención quirúrgica, que está logrando notables beneficios. "Se ha utilizado como modelo en otros tumores, como los genitourinarios o los de vejiga".
Pilar Garrido, jefa del servicio de Oncología Médica del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), remarca que la llegada de fármacos dirigidos "ha cambiado el pronóstico para bien, pero no podemos generalizar".
Por ejemplo, en pacientes con mutación EGFR la supervivencia ha pasado de meses a "tres o cuatro años, mientras que los que tienen translocación de ALK está por encima de los siete años".
En los tumores que no muestran un biomarcador determinado ha habido sorpresas: "En un 20% de ellos la inmunoterapia funciona incluso cuando la tienes que suspender por toxicidad, estamos empezando a plantear qué tienen de especial esos tumores para esta respuesta excepcional con una foto de inicio muy parecida a otros en los que la respuesta dura muy poco".
Los avances no se han dado únicamente en el campo farmacológico. "Estamos yendo hacia una mayor personalización en la radioterapia", afirma Nuria Rodríguez de Dios, secretaria general de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica.
Pone como ejemplo los tumores localmente avanzados (generalmente, el cáncer se ha extendido a un ganglio cercano pero sin llegar a diseminarse como en las metástasis). "Solemos dar unas 30 sesiones de tratamiento pero ahora obtenemos imágenes antes de la sesión y, si detectamos que el tumor se va reduciendo, replanificamos para adaptarnos a la nueva situación: esto permite ajustar los márgenes, ganar en precisión y proteger órganos sanos".
También ha irrumpido la radioterapia estereotática, reduciendo el número de sesiones pero concentrando más la dosis. "Pueden ser cinco, tres o incluso una sesión, lo que se conoce como radiocirugía. Es importante porque hay pacientes frágiles, que no pueden someterse a cirugía, y los estamos tratando así".
Por otro lado, la tecnología ha avanzado de tal manera que se tiene en cuenta el movimiento del pulmón con la respiración. Estas mejoras permiten dar una "mínima toxicidad, una buena calidad de vida y tratar pacientes que antes no se podían tratar".
Cribado sí, pero dejando de fumar
Hay otro avance en el futuro, la implantación del cribado. De forma similar a las mamografías para el cáncer de mama, busca hacer pruebas de imagen a población susceptible de desarrollar un tumor (gente que lleva décadas fumando) para detectar tumores en estadios iniciales, uno de los grandes retos en el cáncer de pulmón.
Pilar Garrido apunta que los estudios han demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de pulmón "en más de un 20%" y ser una herramienta coste-efectiva, pero "el problema es que tienes que identificar a las personas fumadoras y esto, desde el punto de vista epidemiológico, es más complejo".
En España se está llevando a cabo un proyecto piloto, llamado Cassandra, que busca determinar la viabilidad del cribado de cáncer de pulmón. Pero Garrido advierte de que un programa de estas características debe incorporar herramientas de deshabituación tabáquica.
"No vale decir 'yo me hago un TAC y, si no hay nada, sigo fumando'. Esa no es la actitud. El tabaco es una adicción y hay que dar a los pacientes las herramientas para que dejen de fumar".
Mariano Provencio no ve mal la implantación del cribado pero "eso es un futurible, hay que centrarse en los que están teniendo el cáncer ahora y, además, prevenirlo con políticas de deshabituación: es horrible la cantidad de gente joven que fuma y no vamos a poder salvarlos con un cribado".
Aproximadamente, el 85% de los cánceres de pulmón están relacionados con el tabaco. El tratamiento ha avanzado mucho en los últimos años pero nunca va a poder sustituir a la prevención.