La palabra triaje se va a convertir durante los próximos días, y a medida que las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) alcancen el límite de su capacidad, en protagonista habitual de las informaciones sobre el Covid-19.
El objetivo en los hospitales españoles es evitar los dilemas éticos a los que se han visto empujados los médicos de la región italiana de Lombardía. Médicos obligados a escoger a qué pacientes se ingresa en la UCI y a cuáles no ante la falta de medios materiales para atenderlos a todos ellos.
El triaje es, en sentido estricto, el protocolo seguido en los servicios de urgencias para evaluar rápidamente la gravedad del paciente con el objetivo de priorizar el orden de atención médica.
En un sentido más amplio, y en situaciones de saturación de los servicios médicos, como es el caso de un desastre natural, una guerra o una epidemia, es el protocolo seguido para determinar a qué pacientes se atiende y a cuáles se deja morir.
50% de mortalidad
Según una información publicada por la agencia Reuters, el 50% de los pacientes que ingresan en la actualidad en las UCI italianas por Covid-19 acaba muriendo. La tasa de mortalidad habitual de una UCI italiana es del 12% al 16%.
Marco Resta, jefe de la UCI del Hospital San Donato de Milán, afirma que el hecho de tener familia es un factor clave a la hora de triar a los pacientes. "Tenemos en cuenta si los pacientes más ancianos tienen o no una familia que vaya a cuidarlos una vez salgan de la UCI, porque van a necesitar ayuda".
Según Reuters, la edad y las enfermedades previas del enfermo son factores clave para decidir si este recibirá atención médica o si, por el contrario, le será denegada. "Incluso si no hay posibilidad [de supervivencia] tienes que mirar al paciente a la cara y decirle 'todo está bien'. Y esa mentira te destroza", afirma Resta.
La frontera, 60 años
En España, el Ministerio de Sanidad distribuyó el pasado martes 17 de marzo un protocolo de triaje titulado Manejo en Urgencias del Covid-19.
Dicho protocolo hace referencia al triaje en su sentido estricto. Es decir, a los criterios con los que el personal médico debe identificar a los pacientes más graves una vez estos llegan a Urgencias. Pero no dice nada acerca del criterio que debe seguirse para la selección de pacientes en caso de saturación de las UCI.
El documento Manejo en Urgencias del Covid-10 distingue entre pacientes menores y mayores de 60 años.
Para los pacientes de menos de 60 años sin fiebre, insuficiencia respiratoria o comorbilidad, el protocolo dictamina evaluación y alta según los criterios habituales. El protocolo especifica que no se debe solicitar la prueba del Covid-19 en pacientes que vayan a ser dados de alta.
Para los pacientes con menos de 60 años con fiebre, pero sin insuficiencia respiratoria ni comorbilidad, el protocolo establece que se debe realizar una radiografía. Si no tiene neumonía, el paciente debe de ser dado de alta. Si la tiene, se le debe realizar una analítica.
Para los pacientes de más de 60 años o con comorbilidad, el protocolo exige siempre la realización de una radiografía y una analítica.
Triaje en las UCI
Para suplir la falta de directrices concretas por parte del Ministerio de Sanidad en el caso de saturación de las UCI o de agotamiento de los recursos sanitarios, un grupo de bioéticos encabezado por Olga Rubio, coordinadora nacional del grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), ha elaborado un documento titulado Recomendaciones éticas para tomar decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia Covid-19 en las UCI.
El documento de SEMICYUC contiene las directrices seguidas por muchos hospitales españoles, tanto públicos como privados, para el triaje de enfermos en situaciones de excepcionalidad.
En el documento, los autores afirman que "esta situación excepcional se debe manejar como las situaciones de 'medicina de catástrofe' aplicando una atención de crisis excepcional basada en justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios".
Los criterios básicos determinados por el documento son los de la mencionada justicia distributiva y el de obtener el mayor beneficio de los recursos limitados con el objetivo de "mitigar los daños a las personas, el sistema de atención médica y la sociedad".
Según el documento, "los profesionales van a sufrir un 'distrés' moral [un término médico equivalente al estrés negativo] al tener que aplicar el triaje de máxima emergencia en esta situación de excepcionalidad, no asignando recursos al primero que llega, si no al que más se va a beneficiar del mismo".
Cuatro prioridades
El documento divide a los pacientes en cuatro grupos:
Pacientes con prioridad 1. Pacientes críticos e inestables, que necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI.
Pacientes con prioridad 2. Pacientes que precisan monitorización intensiva y que pueden necesitar intervenciones inmediatas. Son pacientes que no están ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con fracaso de otro órgano.
Pacientes con prioridad 3. Se trata de pacientes inestables y críticos, pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos, como por ejemplo no intubar y/o no intentar reanimación cardiopulmonar.
Pacientes con prioridad 4. Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado, porque el beneficio es mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo, y pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.
Según el documento, y en caso de saturación o de falta de recursos, las UCI deben reservarse para los pacientes con prioridad 1.
Los de prioridad 2 deben ser ingresados en dispositivos de cuidados intermedios.
También según el documento, los pacientes de prioridad 3 y 4 no deben ingresar en la UCI.
Recomendaciones generales de triaje en situaciones excepcionales de crisis.
Otras recomendaciones
El documento de SEMICYUC establece una serie de recomendaciones generales para el triaje de enfermos.
Entre ellas, la de que "siempre debe existir reversibilidad y un beneficio grande esperable". O el de que "en caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, plantear la retirada terapéutica sin dilación por futilidad e iniciar la aplicación de medidas paliativas".
El documento pide que se valore al paciente de forma global, y no la enfermedad de forma aislada, y que se evite el criterio de "primero en llegar, primero en ingresar".
En el caso de dos pacientes con expectativas similares, el documento pide priorizar a la persona con más QUALY. "QUALY es una medida del estado de salud que estima tanto la calidad como la cantidad de vida prevista". La QUALY exige priorizar la mayor esperanza de vida con calidad.
Tampoco se debe ingresar en la UCI, según el protocolo, a pacientes "que han dejado escritas voluntades anticipadas que rechazan cuidados intensivos y ventilación mecánica".
El documento pide tener en cuenta otros factores no estrictamente médicos, como "personas a cargo del paciente para tomar decisiones maximizando el beneficio del máximo de personas" e incluso "el valor social de la persona enferma".