El mutualismo administrativo es un sistema de cobertura del Régimen Especial de la Seguridad Social de los funcionarios del Estado que favorece la reducción de la presión asistencial en el sistema público y que genera un equilibrio entre éste y el sistema privado. Está formado por 3 grandes mutuas: la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS). Entre las tres proveían en 2018 servicios a 1,8 millones de personas, distribuidos, aproximadamente, en un 65% de asegurados de MUFACE, que es la que cuenta con un mayor volumen, seguida por ISFAS, con el 30% y, por último, por MUGEJU, con el 5%.

En este modelo es una fórmula de colaboración entre el sistema público y privado para facilitar la asistencia sanitaria de la población. Se remonta históricamente a los años 70 y, anteriormente, a los Montepíos públicos previos al siglo pasado.

Se trata de un sistema en el que los ciudadanos -funcionarios de la Administración central en este caso- deciden de forma voluntaria y anualmente si quieren ser atendidos por el Sistema Nacional de Salud o por una entidad aseguradora privada en la provisión sanitaria privada. Cuentan con el mismo nivel de prestaciones (cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud) pero asumen el abono de una parte de la prima correspondiente y tienen un copago para el gasto farmacéutico que no tienen los usuarios del régimen general del sistema público.

Desde los inicios hasta la actualidad más del 80% de los funcionarios elige la atención en el ámbito privado. Este dato delata, por sí solo, el grado de satisfacción de los usuarios con un modelo en el que el Estado mantiene las funciones de regulador y financiador de las prestaciones.

En términos económicos el mutualismo administrativo es un modelo que aporta eficiencia en la prestación de un servicio público, ya que el gasto per cápita de la población cubierta es, sustancialmente, inferior al equivalente gasto sanitario público. En este sentido, se estima que la prima media de MUFACE se situó en 2018 en 883 euros anuales por asegurado, mientras que el gasto sanitario público per cápita de ese mismo año fue de 1.224 euros (sin incluir el gasto farmacéutico ni el gasto destinado a mutualidades), lo que supone un ahorro de 341 euros por mutualista para la Administración.

En relación con el modelo de mutualismo administrativo habría que incidir en dos aspectos de singular relevancia. El primero, el de la siniestralidad: el mutualismo administrativo registra una siniestralidad muy alta debido al envejecimiento de la población asegurada, la cual plantea una demanda asistencial más elevada que la población más joven. En 2018 ha registrado una siniestralidad del 96,4%, significativamente muy superior a la media del sector asegurador, cuya siniestralidad ha sido del 72,7% en el mismo período analizado.

El segundo aspecto es el de la insuficiente financiación de los conciertos de las Mutualidades con las entidades de seguro. Este no es un problema nuevo, pero se ha agudizado en los últimos años como consecuencia de las políticas en materia de gasto público y los fenómenos de envejecimiento y cronificación que, afortunadamente para todos, se han incrementado en los últimos años con el consiguiente aumento en los costes sanitarios.

Lo que podría parecer una actividad lucrativa para el sector asegurador resulta, en realidad, prácticamente deficitario para el sector si se suman los dos aspectos anteriores. Esto supone un riesgo para la viabilidad del sistema sanitario tanto privado como público. Un porcentaje destacable, sobre todo en provincias, de la facturación sanitaria privada depende de este modelo de colaboración y su desaparición condicionaría la pérdida de muchos puestos de trabajo y de parte importante del tejido empresarial productivo en numerosos lugares.

Por otro lado, la desaparición del modelo implicaría que los cerca de dos millones de usuarios que hoy eligen entidades de seguro pasarían a ser atendidos en la sanidad pública, con el consiguiente impacto en materia de costes y listas de espera para el sistema público de salud.

Parece evidente que es algo que no se puede permitir el sistema, puesto que supondría el agravamiento de los problemas de sobrecarga asistencial y financiera que soporta. Todo ello por no hablar del impacto que pudiera tener en materia profesional por el desbordamiento del volumen de trabajo, en la calidad y, por supuesto, en los resultados de salud obtenidos que, sin duda, es lo más importante.

El modelo de mutualismo administrativo requiere de una reflexión profunda de todos. Un análisis que trate de salvaguardar esta fórmula, dado que todos los implicados están de acuerdo en sus bondades y excelencias en términos de resultados demostrables mediante la opinión de los propios funcionarios que, año tras año, renuevan su elección.

Entre todos hemos de hacer un esfuerzo por solventar los problemas apuntados con las correspondientes propuestas. Es decir, abordar de forma definitiva el problema de su siniestralidad asociada al envejecimiento medio progresivo de la población mutualista y las repercusiones tributarias que el sector ha de soportar y que inciden directamente en su sostenibilidad.

Domingo Bello Janeiro es Catedrático de Derecho Civil en la Universidad de A Coruña.