Edad de la mujer y fertilidad

La fertilidad se define como la capacidad de una mujer para lograr una gestación. El potencial reproductivo de la especie humana es poco eficiente, ya que se estima que una mujer de entre 20 y 29 años de edad necesitaría un promedio de 108 coitos para conseguir un embarazo.

En general, la probabilidad de una pareja para lograr una gestación a lo largo de un año es de un 85%, considerándose el 15% restante como parejas con disfunción reproductiva. Se conoce como fecundabilidad la probabilidad de conseguir un embarazo en un ciclo menstrual, siendo ésta en nuestra especie del 20-25% e inexorablemente va disminuyendo drásticamente con la edad de la mujer. Así, la fecundabilidad durante los tres primeros meses por debajo de los 30 años es del 70%, mientras que por encima de los 35 no llega a alcanzar el 40%.

Además, el porcentaje de abortos que puede sufrir una mujer será más elevado conforme aumenta la edad, oscilando un 10-20% antes de los 35 años, va incrementándose exponencialmente a partir de esta edad hasta alcanzar el 90% a los 45 años.

En este sentido, de los tres elementos fundamentales implicados en la reproducción, el óvulo es sin duda el principal responsable, con un peso específico del 80%, representando el útero y el espermatozoide un 10% respectivamente. La formación de óvulos queda completada hacia el 7º-8º mes de vida intrauterina, quedando detenida su maduración hasta la pubertad, donde en cada ciclo menstrual será reclutada una cohorte de 10-20 folículos produciéndose la ovulación del mejor dotado, siendo el resto eliminados.

En condiciones normales, una mujer liberará alrededor de 400 óvulos maduros de los 400.000 disponibles desde la pubertad hasta alcanzar la menopausia. Así pues, la naturaleza le concede a la mujer 400 oportunidades para poder reproducirse durante sus 30 años de vida fértil. El problema es que el óvulo, al no regenerarse, será sometido al estrés oxidativo a lo largo de todo este tiempo, alterándose por distintos mecanismos su competencia de ser fecundado y generar un embrión con la capacidad de llegar a recién nacido vivo y sano, lo cual es conocido como fecundidad si lo referenciamos a un ciclo menstrual.

La fecundidad está controlada genéticamente e influenciada por condicionantes ambientales como guerras, malnutrición y estrés extremo, lo cual disminuirá la probabilidad de embarazo e incrementará las pérdidas gestacionales.

La tasa de fertilidad, entendida como el número promedio de hijos que una mujer tiene a lo largo de su vida, se sitúa a nivel mundial en 2,4, siendo España con 1,26 uno de los países con peores resultados, ya que se considera un mínimo de 2 hijos por mujer para obtener una tasa de sustitución generacional correcta.

De este modo, los países con tasa de fertilidad menor de 2 verán su población disminuida y envejecida, al contrario que los países con tasas muy por encima de 2, donde sufrirán dificultades para alimentar a sus hijos y educar a las mujeres para que puedan incorporarse al tejido laboral productivo en un país superpoblado, lo que a su vez generará movimientos migratorios descontrolados.

A la baja tasa de fertilidad hay que añadir el retraso del inicio de la maternidad, situada en nuestro entorno en los 31 años de edad, lo cual conlleva a un descenso considerable de la natalidad en nuestro país y a un serio problema al que habría que dar solución. La realidad es que durante su vida fértil la mujer moderna debe educarse adecuadamente para competir en igualdad de oportunidades en el mercado laboral, cuya consecuencia inmediata es postergar la maternidad hasta lograr un empleo estable que le permita conciliar su vida familiar. Sin embargo dicho retraso terminará pasando factura, ya que el aforismo “cuando puedo no quiero y cuando quiero no puedo” hay que tenerlo muy presente en lo que a la capacidad femenina de reproducirse se refiere.

Desafortunadamente, la mayoría de los gobiernos de los países desarrollados, incluido el nuestro, no dan respuesta eficiente la caída de la natalidad, donde concretamente en España se pierden más de 100.000 neonatos al año por interrupciones voluntarias del embarazo, por otro lado, se realizan unos 200.000 ciclos de Reproducción Asistida (RA), mayormente en centros privados, los cuales solo reportarán alrededor de 50.000 nacimientos (10% del total) y además, 23.000 casos son de donación de óvulos de mujeres españolas para pacientes extranjeras.

Esta situación deficitaria, en cuanto a natalidad se refiere, podría paliarse con políticas sociales que apoyasen económicamente de una parte a las mujeres con deseo genésico y, de otra, a las que por distintos motivos han de retrasar su maternidad, financiándoles de algún modo a estas últimas la posibilidad de congelar ovocitos propios antes de los 35 años de edad. El coste de congelar óvulos suma un promedio de 3.000 euros, siendo este menor que los 4.000 euros de, por ejemplo, un aumento de mamas. En este sentido se han realizado estudios que demuestran que por cada euro invertido por el Estado en materia de Reproducción Asistida, le revierten a este unos beneficios fiscales de entre 1,24 y 13,91 euros.

En cualquier caso, las autoridades deberían al menos realizar campañas de información veraz sobre la magnitud del problema de la edad de la mujer y la fertilidad. Así, en una encuesta reciente realizada en nuestro país, el 50% de las mujeres españolas creen que la edad máxima para quedarse embarazadas de forma natural puede llegar a los 45 años. La realidad, una vez más, es que la mujer debe saber que con la edad disminuirá su potencial reproductivo, aumentará el número de abortos, tendrá problemas psicológicos, aumentarán las complicaciones del embarazo como la diabetes gestacional, la hipertensión arterial, el parto prematuro, el retraso de crecimiento fetal intrauterino o la posibilidad de acabar en cesárea.

Para ir concluyendo, la mujer debe saber que su reserva ovárica, o sea, su número de óvulos, irá disminuyendo natural y progresivamente, de forma más o menos acelerada con la edad, hasta alcanzar lo que conocemos como baja reserva ovárica (BRO), que de forma fisiológica sucede a partir de los 38 años y de forma patológica puede acontecer mucho antes. La BRO es generalmente asintomática y otras veces se manifiesta con irregularidades menstruales. La BRO influirá negativamente en la posibilidad de conseguir un hijo, incluso mediante técnicas de RA avanzadas, ya que estas dependen de la cantidad y calidad de los óvulos obtenidos.

De entre los factores de riesgo de la BRO, sin ánimo de ser exhaustivo, el principal es la edad de la mujer, siendo mucho menos frecuente la cirugía ovárica, la quimio o radioterapia, la endometriosis, las enfermedades autoinmunes (tiroiditis, síndrome antifosfolípido, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, enfermedad celiaca, lupus eritematoso sistémico…), el antecedente familiar de menopausia precoz (antes de los 40 años), las enfermedades genéticas que afectan al funcionamiento del ovario (portadora del síndrome X frágil o Turner) y, por último, las de causa desconocida.

Hoy en día la reserva ovárica la medimos mediante la determinación en sangre de la hormona antimülleriana (AMH) y/o el recuento de folículos antrales (RFA) a través de una ecografía transvaginal. Con estas simples medidas con un coste reducido podremos diagnosticar el potencial reproductivo de cualquier mujer y en cualquier momento.

En definitiva, si la mujer piensa retrasar su maternidad por encima de los 35 años deberá plantearse seriamente la congelación de sus óvulos (al menos 16) a modo de seguro reproductivo, ya que de lo contrario, una vez agotada su reserva ovárica, no tendrá más alternativa que acudir a una donación de óvulos como receptora de los mismos si quiere ver cumplido su deseo reproductivo.

Isaac Cohen es ginecólogo experto en Medicina de la Reproducción.