Sobre las mejoras en el plan de trasplantes

La crítica constructiva sólo se entiende desde el conocimiento profundo de lo que se critica. Por ello deseo referirme a la Tribuna titulada “Una autocrítica imprescindible en la gestión de los trasplantes”, publicada el 31 de mayo en estas páginas. 

España ha sido líder mundial en donación de órganos (esto es lo que siempre ha asegurado la Organización Nacional de Trasplantes) durante 27 años consecutivos. En términos de trasplantes, España ha alcanzado la mayor actividad del mundo desde el año 2015, con una mayoría de procedimientos realizados con órganos de donante fallecido, en estricto cumplimiento con el mandato a los países de la Organización Mundial de la Salud. El resto de los años, la actividad de trasplante ha sido mayor sólo en algún otro país, como resultado del trasplante de donante vivo y la importación de órganos por parte de países centroeuropeos.  

Entender la efectividad del proceso de donación en España exige conocer cuál es su potencial de donación y cuáles las características de sus donantes potenciales. El autor de la mencionada Tribuna no tiene en cuenta que España es el segundo país más longevo del mundo, que nos morimos de viejos. Tampoco que tenemos unas tasas de mortalidad relevantes para la donación muy inferiores a las de otros países desarrollados. Comparémonos con Estados Unidos, sí. Y no me voy a referir a la muerte de jóvenes en el seno de la dramática epidemia de adicción a drogas por vía parenteral que ha azotado ese país durante los últimos años y que ha tenido su cara amable en un aumento en la donación de órganos. Miremos la mortalidad por tráfico: en el año 2015 esta tasa en Estados Unidos fue tres veces superior a la registrada en España. Y si hablamos de la mortalidad por armas de fuego, el país norteamericano registra una tasa 24 veces superior a la nuestra. 

El potencial donante en España es una persona de edad avanzada que fallece de causas naturales. Hacer posible la enorme actividad trasplantadora lograda en nuestro país en un entorno epidemiológicamente hostil para la donación hace que lo alcanzado en España tenga aún mayor valor de lo que pueden representar las cifras crudas. Porque la donación a partir de estos donantes tiene una enorme dificultad. Deriva inevitablemente en la valoración de órganos que pueden no considerarse finalmente aptos para trasplante. Podríamos no valorarlos, claro: ojos que no ven, corazón que no siente. Pero eso condenaría a pacientes en lista de espera. Recordemos que de los 4.879 trasplantes de donante fallecido realizados en 2018, 47% fueron efectuados con órganos de donantes de más de 60 años, 22% con órganos de más de 70 años y 5% con órganos de más de 80.

El trasplante de órganos mayores se relaciona con peores resultados que el de donantes jóvenes, pero su asignación a receptores de edad avanzada consigue que esos órganos cubran de manera adecuada las expectativas de supervivencia de estos pacientes, que de otro modo no podrían trasplantarse siendo su alternativa la diálisis o la muerte.

Por mucho que diga el artículo del New England Journal of Medicine al que se refiere el autor de la Tribuna (la lectura crítica de un artículo no ha de obviarse por el prestigioso nombre de la revista que lo publica: los autores no hicieron una adecuada revisión de la literatura), se han publicado numerosos artículos sobre los resultados del trasplante de donante añoso en España. Los datos también se publican anualmente en los informes de los registros españoles de trasplante. Y esa experiencia en España está movilizando a otros países a ampliar su pool de donantes y aumentar las opciones de trasplante de sus pacientes. En definitiva, somos un ejemplo de país que se ha adaptado perfectamente a su potencial de donantes de edad avanzada y muy avanzada.

El autor nos acusa de escatimar esfuerzos en técnicas de preservación. Sin embargo España ha enseñado al mundo la utilización de técnicas de perfusión abdominal normotérmica con dispositivos ECMO, en las que hemos sido pioneros. En un reciente estudio multicéntrico español mostrábamos cómo esta estrategia mejoraba de manera significativa los resultados del trasplante hepático de donantes en asistolia. La técnica ya ha sido adoptada por Bélgica, Francia, Italia, Holanda o Reino Unido. Diversos centros españoles han incorporado a su práctica habitual o están participando en proyectos de investigación orientados a evaluar las diferentes estrategias de preservación ex situ que están emergiendo y a las que no somos ni mucho menos ajenos. 

Como cualquier actividad sanitaria, la de donación y trasplante requiere de un sistema retributivo adaptado a sus peculiaridades y que la haga viable y económicamente sostenible. Esto es aún más necesario para una actividad prioritaria por su impacto en salud y por la mejor relación coste-efectividad del trasplante renal en comparación con la diálisis. El trasplante es una actividad no programada, siempre realizada fuera de la jornada laboral habitual. Cuando un proceso se activa, se requiere la presencia urgente, inmediata, de un elevado número de profesionales (desde 10 hasta más de 100) por un prolongado número de horas. Y se requiere la participación de profesionales con alto nivel de especialización. 24 horas al día y 365 días al año.

Optar por un sistema retributivo adaptado a estas características y viable económicamente fue algo decidido en la década de los 80, por los entonces ministros de Sanidad Ernest Lluch y Julián García Vargas. Con la transferencia de las competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas, cada comunidad ha organizado este sistema de acuerdo a su realidad sociosanitaria.

Existe todo tipo de modelos retributivos en nuestro país, pero el sistema de guardias localizadas no es el habitual, básicamente porque haría insostenible económicamente el programa de trasplantes: no podríamos pagarlo. Por ello en muchos ámbitos se adopta el sistema de pago por procedimiento o de pago por disponibilidad y acto (modelo mixto). Este sistema se aplica a otras actividades sanitarias y es un modelo habitual en otros países con alta (Francia) y baja (Alemania) tasa de donación. Si el dinero justificara el éxito, el gigante alemán no tendría una de las tasas de donación y trasplante más reducidas de Europa. 

La autocrítica es algo inherente al Sistema Español de Donación y Trasplante que, pese a todo lo dicho con anterioridad, sabe que existe amplio espacio para la mejora. Por ello ha diseñado un nuevo Plan Estratégico para los próximos años, presentado de forma abierta al público y disponible para consulta con todo lujo de detalles. El Plan hace un análisis crítico de nuestra situación y propone unas líneas de acción para aumentar la disponibilidad de órganos (incluyendo líneas para disminuir la desestimación de órganos durante o tras la extracción y para promover el trasplante renal de vivo) y mejorar los resultados del trasplante, entre otros. No creo que haga falta decirnos que hagamos autocrítica; no puedo encontrar mejor ejemplo que el mencionado para demostrar que siempre la hacemos y que eso es precisamente lo que nos ha llevado a la mejora continua. 

La crítica constructiva ha de iniciarse con un análisis objetivo y neutro, no sesgado, de la información disponible. Exige hablar desde la prudencia y, por supuesto, proponer líneas de mejora. No conozco al autor de esa Tribuna. Suponiendo que haya identificado alguna estrategia de mejora, lamento que no haya usado nuestros procesos de consulta pública o nuestros foros de debate para proponerlas. Lamento que no se haya dignado a venir a la Organización Nacional de Trasplantes a comentarnos su visión sobre cómo mejorar el futuro del trasplante en nuestro país. Pese a lo que opìna, el sistema de donación y trasplante en España es un éxito de gestión desde muy diferentes perspectivas. Y un ejemplo vivo de autocrítica y búsqueda continua de la excelencia.   

*** Beatriz Domínguez-Gil es directora de la Organización Nacional de Trasplantes.