Frecuentemente se reportan pequeños rebrotes, cualquiera de ellos podría ser el origen de una nueva ola de esta pandemia. Debemos prepararnos analizando los datos ya obtenidos para identificar medidas que maximicen el número de vidas salvadas y minimicen el impacto en nuestras vidas cotidianas.
El análisis comparativo entre países no es fácil dada la heterogeneidad en las metodologías de recogida de datos. Una fuente que sí permite comparación son los análisis de exceso de mortalidad (MoMo). En este sentido en España sabemos que en el periodo de 13 de marzo a 22 de mayo hubo 44.000 muertes más de las esperables (ISCIII). Esto representa casi 1.000 muertes por millón de habitantes ligadas de una manera directa o indirecta al Covid-19, magnitud que nos pondría con Reino Unido en un desgraciado puesto de liderazgo mundial de la pandemia.
A nivel europeo, desde febrero, este “exceso de mortalidad” ha sido cuantificado en 172.000 muertes. Es decir, España ha sufrido un 25% del total de exceso de mortalidad en ese estudio, cuando representa un 12% de la población analizada. Por tanto, si hubiéramos estado en la media de los países europeos hubiéramos sufrido 22.000 fallecimientos menos. ¿Cómo es esto posible tras el inmenso esfuerzo realizado por nuestra población y los profesionales sanitarios?
No es objeto de este artículo analizar la lista completa de posibles causas raíz de este desdichado resultado (nivel de anticipación en la respuesta inicial, factores culturales que faciliten la propagación, ausencia de stock de equipos de protección, reducida capacidad de testeo, insuficiencia de los medios de rastreo…) sólo queremos centrarnos en un aspecto concreto donde entendemos que los datos disponibles ya nos empiezan a mostrar potenciales áreas de mejora.
En los estudios MoMo se constata que el exceso de mortalidad por Covid-19 sucede principalmente en los mayores de 74 años. En España representan un 82,4% del total de fallecidos (casi 37.000). En el resto de Europa los fallecimientos también se centran en este grupo de edad pero en un porcentaje menor, un 77%, cuando en cambio el peso relativo de los mayores respecto al total de población en el total de la Unión Europea es algo mayor que en España. Es decir, los datos MoMo ponen de manifiesto que no sólo hemos sufrido más muertos en general que los países de nuestro entorno, sino que esto ha ocurrido en una proporción significativamente mayor en el grupo de edad más avanzada.
En estudios de seroprevalencia de otros países, el porcentaje de contagios es menor en el grupo de mayores de 65
Las potenciales razones de esa mayor ratio de fallecimientos en la población anciana se pueden agrupar en dos tipologías: nuestros mayores al infectarse han tenido más probabilidad de morir que los de otros países (mayor letalidad) o que este grupo de edad se haya infectado proporcionalmente más en España que en el resto de Europa (mayor prevalencia).
Respecto a las diferencias en letalidad, una de las principales explicaciones sería que los criterios de admisión en hospitalización/UVI aplicados en España hubieran sido más restrictivos al disponerse, respecto a la media europea, de menos camas de agudos y de UCIs en relación con la población. El triaje es una herramienta médica imprescindible si se aplica de acuerdo con los principios bioéticos. Su uso permite centrar los esfuerzos en los que tienen mayores posibilidades de sobrevivir y ayuda a evitar que se inicien unos cuidados injustificados que puedan desembocar en un encarnizamiento terapéutico. Su aplicación es esencial en cualquier catástrofe, ya que por definición en estas situaciones las capacidades del sistema asistencial siempre se superan por el exceso de demanda.
Si este triaje hubiera sido la causa de la mayor ratio de fallecimientos en la población de edad avanzada cabría esperar que este ratio fuese mayor en aquellas comunidades autónomas que han sufrido más presión asistencial. Sin embargo, los datos muestran que a nivel estadístico no hay una ninguna relación entre mortalidad excesiva de la población mayor de 74 años y el nivel de contagios del Covid-19 por comunidad autónoma (medido por seroprevalencia para asegurar la comparabilidad). Más aún, en las dos Comunidades que han sufrido un mayor nivel de contagios, el porcentaje de muertes no esperables en la población de edad avanzada es ligeramente menor que la media del resto de Comunidades Autónomas.
La segunda posible explicación para el exceso de mortalidad en mayores es la referida a una mayor prevalencia del Covid-19 en este grupo de población… y los datos disponibles parecen corroborar esta hipótesis. Tanto en el estudio nacional de seroprevalencia ENE COVID-19, como en el realizado en Torrejón de Ardoz, la población mayor de 65 años tiene una prevalencia superior a la media (6,2% vs. 5,0% y 22,2% vs. 20,2% respectivamente), sin embargo en los estudios de seroprevalencia realizados en otros países (véase Ginebra o Nueva York), el porcentaje de contagios es significativamente menor en el grupo de edad de mayores de 65 años que en las medias poblacionales.
Los resultados del reciente estudio del profesor Bouza en las 13 residencias de ancianos del área del Hospital Marañón son especialmente esclarecedores. En estos centros la prevalencia identificada ha sido de un 60-70% entre los ancianos residentes, unas 6 veces la de la población general en esa región o 3 veces la del personal sanitario del citado hospital de referencia. En las residencias del área del Vall d’Hebron también se ha detectado un 24% de contagios vs. un 7% en la población de Barcelona. Además, la ratio de contagios real ha debido ser aún mayor ya que los analizados son los sobrevivientes.
Hay que asegurar suficientes esfuerzos en aquellas residencias que hayan tenido un muy bajo nivel de contagios
Sería necesario extender este análisis de seroprevalencia a todas las residencias de España, pero si en muchos casos la situación fuera la misma que en este subgrupo el mensaje sería agridulce. Por un lado se constataría dramáticamente que este grupo de población, que tiene un ratio de mortalidad esperada superior en decenas de veces a la del resto de grupos de edad, ha sido más expuesto al Covid-19 que la media. Por otro lado cabe pensar que en algunas residencias habría inmunidad de grupo (si es que esta afortunadamente existe) aunque con un enorme coste de vidas humanas que seguramente podría haberse minimizado enfocando más eficazmente los recursos preventivos en las poblaciones con mayor riesgo.
Si en la primera oleada hemos tenido una peor respuesta que nuestro entorno en la protección de nuestros mayores frente al contagio debemos ahora tomar iniciativas para que esto no se repita. Hay que proteger mejor a todos los grupos de riesgo donde se concentra la mortalidad (mayores y personas con graves patologías previas), además así alejaríamos la posibilidad de un nuevo confinamiento generalizado que pudiera tener un impacto económico devastador.
Por ejemplo, hay que asegurar que se concentran suficientes esfuerzos en aquellas residencias de ancianos que hayan tenido un muy bajo nivel de contagios, para aprender de sus buenas prácticas y focalizar en ellas las acciones de prevención dado el evidente riesgo que representa su bajo nivel de inmunización.
En general, debemos fortalecer, y en algunos casos rediseñar con base en las mejores prácticas internacionales, nuestros métodos de identificación y rastreo temprano, ya que la prevención es básica ante una pandemia para la que se disponen de pocos medios terapéuticos contrastados.
Frente al Covid-19 de nada sirve la discusión partidista altamente polarizada, es necesario tomar decisiones basadas en evidencias. En este sentido, se debería hacer pública toda la información disponible con el máximo nivel de granularidad posible, para que así se pueda profundizar en los análisis y aprender de los errores. Como dijo el matemático David Hilbert en su famoso discurso de 1930: Debemos saber ¡sabremos!
*** Narciso Perales Rodríguez de Viguri es médico, expresidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias; Narciso Perales Dominique es doctor en CC.EE. y EE.EE.; y Narciso Perales Valdés es etudiante de Medicina y Filosofía.