Los cinco fallos médicos en la muerte de Sava, el niño alicantino de 2 años tan listo que parecía mayor

Desde que ‘Sava’ nació era un portento en casi todo. Con dos años simultaneaba el castellano y el ruso -la lengua de su madre- y era capaz de montar cualquier construcción de Lego sin importar la advertencia de franja de edad que incluyese la caja.

‘Sava’ tenía rasgos de genio en lo intelectual y en el apartado físico, en el que también se vislumbraba que iba a destacar: era tan alto que parecía un alumno de colegio de Educación Infantil en vez de uno de guardería. ‘Sava’ era un niño prometedor hasta que murió el 27 de noviembre de 2018 por culpa de un rosario de negligencias médicas que empezaron en el Centro de Salud Rojales II ‘Lo Marabú’ y que prosiguieron en el Hospital de Torrevieja (Alicante). 

“En todo este tiempo no sabía si yo había hecho algo mal en la muerte de mi hijo”, confiesa Nina, una madre que durante meses ha vivido atormentada por las circunstancias que rodearon al deceso de Saveliy, como se llama el chico.“Por eso tomé la decisión de ir a juicio: solo quería saber qué pasó de verdad en el fallecimiento de mi niño”.

Esta mujer puso el caso en manos de Ignacio Martínez, letrado de la Asociación El Defensor del Paciente, y el fallo emitido por el Juzgado de Instrucción número 2 de Majadahonda (Madrid) revela que la muerte del menor pudo ser evitada por los médicos que le atendieron.

“Fui tres veces al centro de salud”, subraya Nina a EL ESPAÑOL. La sentencia le otorga la razón a esta mujer porque pone de manifiesto que hizo todo lo posible por salvar la vida de su hijo. Sin embargo, los médicos que le atendieron entre el 18 de octubre y el 27 de noviembre no supieron interpretar que los síntomas que presentaba el menor eran la antesala de una encefalomielitis que derivó en un edema cerebral y una hipertensión craneal. De hecho, emitieron cinco diagnósticos erróneos hasta que el citado cuadro clínico le acabó costando la vida a ‘Sava’. El crío tenía dos años y siete meses. 

“Mi hijo no tenía un virus común ni una gripe”, afirma Nina mientras recuerda con cariño las grandes cualidades del que fue el pequeño de la casa: “Era un niño muy desarrollado en todos los aspectos, no tenía ni un año cuando empezó a hablar, dominaba el ruso y el español, montaba legos, dibujaba y era tan grandote que parecía que tenía más edad, incluso montaba en bicicleta”. 

'Sava' junto a su madre y su hermana. EE

En 2012, esta rusa hizo las maletas en Krasnodar, junto a su hija, Verónica, para embarcarse en un avión rumbo a Alicante con el objetivo de comenzar una nueva etapa personal y profesional que al final le deparó la mayor tragedia personal de su vida. “Me instalé en Rojales para trabajar como agente inmobliaria y el 22 de marzo de 2016 tuve a mi segundo hijo, Saveliy, al que todos sus amiguitos llamaban ‘Sava’ en español”. 

La familia de Nina residía en una casa de la urbanización Ciudad Quesada. Su hija mayor, Verónica, acudía a un colegio de Rojales y el pequeño ‘Sava’ iba a la guardería Érase una Vez, cuyo nombre de cuento era un reflejo de la vida que llevaban en la provincia alicantina hasta que todo se torció un 18 de octubre de 2018. 

Tenía alucinaciones

“Un día tuvo diarrea y le empezó a doler el oído”. Nina -de manera diligente- acudió a su pediatra del Centro de Salud Rojales II ‘Lo Marabú’ para que viese a su hijo. “En la consulta no hubo ninguna dificultad idiomática porque la médico era rusa así que le expliqué en nuestro idioma lo que pasaba y lo entendió”. La sentencia refleja que al pequeño Saveliy se le diagnosticó por error una otitis. El tratamiento, como era de esperar, no produjo una mejoría en el niño. Pasados unos días, el crío empeoró. 

“Empezó a sentirse mal y vomitó, pero no tenía fiebre”, tal y como corrobora la madre del menor. Los días 24 de octubre y 5 de noviembre esta madre regresó al mismo centro sanitario y salió con otros dos diagnósticos: gastrointeritis y resfriado común.

Los tratamientos que prescribió la pediatra tampoco hicieron que el pequeño mejorase. Todo lo contrario. Poco a poco ‘Sava’ se mostraba más apagado: no era ese niño divertido que dibujaba, que correteaba por todos sitios, que montaba juegos de Lego y se pasaba el día inventando historias jugando con sus tractores. 

“Hubo un momento donde empezó a dormir mal, se despertaba por las noches diciendo que veía fantasmas, pero yo creo que realmente lo que le pasaba era que tenía alucinaciones por un problema cerebral”, reflexiona ahora Nina con el fallo en la mano.

48 horas de errores médicos

El lunes 26 de noviembre las alarmas saltaron en el domicilio de esta familia en Rojales porque ‘Sava’ amaneció tan flojo que no quería ni caminar y volvió a vomitar.

“En cuanto abrió el centro de salud estaba allí con mi hijo para que lo viese la pediatra. No le hizo pruebas, nos mandó al servicio de urgencias del hospital de Torrevieja. Tuvimos que hacer media hora de carretera con mi coche porque no nos llevaron en ambulancia”, critica indignada.

A Nina no le faltan motivos para expresar su malestar con la gestión del caso de su hijo, que se realizó en Atención Primaria. La sentencia recoge un párrafo demoledor al respecto: “La pediatra, sin embargo, no prestó atención a los concretos y graves síntomas que le refirió la madre, remitiendo al menor al Hospital de Torrevieja para realizar analítica tras diagnosticarle vómitos y nauseas y sospecha de glucemia, sin relacionar en ningún momento que el mal estado del niño y los síntomas descritos por la madre pudieran ser compatibles con la encefaliomielitis que padecía”.

'Sava' y su madre. EE

El vídeo de la ataxia

En el servicio de urgencias hospitalario prosiguió la cadena de despropósitos con este pequeño porque no fue atendido por un pediatra sino por el médico de guardia, según refleja el fallo emitido por el Juzgado de Majadahonda.

“El médico no le hizo un TAC, sólo un análisis de orina y de sangre”, se queja con amargura Nina. Ese lunes 26 de noviembre de 2018, mientras aguardaba a conocer el resultado de las analíticas, Nina tomó una decisión que a la postre resultó crucial en el juicio: decidió grabar a ‘Sava’ caminando sin equilibrio por el pasillo contiguo a la sala de espera del Hospital de Torrevieja. “No podía andar recto”, resume la mujer.

Esa grabación de catorce segundos a la que ha tenido acceso EL ESPAÑOL evidencia que ‘Sava’ se tambelea al caminar y llora porque le supone un gran esfuerzo moverse.

“El vídeo demuestra que el niño presentaba ataxia: tenía todas las papeletas de padecer una patología cerebral”, zanja Ignacio Martínez, letrado de la Asociación El Defensor del Paciente.

Sin embargo, el médico de guardia, según expone la sentencia, mandó a su casa al pequeño: “En el informe de alta emitido por dicho facultativo, a las 18.44 horas del 26 de noviembre de 2018, hacía constar buen estado general, hidradato, marcha normal…”. El diagnóstico fue: gastroenteritis. Y el tratamiento: suero oral y dieta blanda.

Todo un despropósito si se tiene en cuenta que el médico que le hizo los análisis al menor llamó personalmente al servicio de guardia para ponerles de manifiesto el mal estado general que presentaba el crío.

Además, Nina habló desesperada con el facultativo que la atendió en Urgencias para que se replantease su decisión: “Le enseñé el vídeo de mi hijo caminando como si estuviese borracho y le pregunté si estaba seguro de darnos el alta y me dijo que sí, que me fuera a mi casa y al día siguiente lo llevase otra vez al centro de salud a que lo viese su pediatra”. 

Nina escuchó la muerte de ‘Sava’

De vuelta a casa, ‘Sava’ no tenía apetito. Se comió sólo un yogur y estaba muy raro. La madre acostó a su pequeño en la cama y le arropó con cariño. “Esa noche tuvo un ataque epiléptico. Mi pareja le sacó la lengua y yo llamé al 112, cuando vinieron los médicos mi hijo no reaccionada, le hablaban, pero tenía la mirada perdida”. Una ambulancia tuvo que trasladar de urgencia al Hospital de Torrevieja al pequeño seis horas después de que aquel médico de guardia le diese el alta.

A las 1.25 horas de la madrugada del martes 27 de noviembre de 2018, por fin, una pediatra del citado centro hospitalario le hizo un examen neurológico y al ver que tenía las pupilas dilatadas y un llanto débil tras haber consulvionado, optó por solicitar que se le realizase un TAC. Ya era demasiado tarde. “Cuando le estaban haciendo la prueba escuché que sufrió una parada cardiorespiratoria”.

- ¿Cómo sabe usted que su hijo entró en parada?- pregunta el periodista.

- Esa noche estaba yo sola en la sala de espera, junto a mi pareja. Se podía oír todo. Durante más de media hora escuché cómo los médicos trataban de reanimar a mi hijo. Desde la sala se podía escuchar perfectamente cómo trataban de reanimarle con las descargas de un desfibrilador porque su corazón había dejado de latir. 

A las 3.20 horas del 27 de noviembre de 2018 falleció ‘Sava’ tras acudir en tres ocasiones al centro de salud y dos veces a urgencias hospitalarias. Su madre fue testigo de la muerte de su pequeño. “Tardé tres meses en llorar de todo el estrés y el estado traumático que me causó la pérdida de ‘Sava’. En la primera consulta con la psicóloga se me cayó la primera lágrima”, confiesa Nina. 

La grabación estaba en la nube

El entierro de ‘Sava’ congregó en Rojales a más de doscientas personas y a las autoridades del Ayuntamiento. “En su ataud le metí un coche de Lego, su osito y uno de sus tractores”, cuenta Nina con la voz quebrada al recordar la batalla legal que decidió emprender.

Ignacio Martínez, abogado que ha representado a la madre del crío fallecido. EE

Ignacio Martínez presentó una querella por supuesta infracción de la Lex Artis por parte de los facultativos que atendieron al menor. En la vista oral, según recoge la sentencia del Juzgado número 2 de Majadahonda, “el demandado, se opuso a la demanda en su contra articulada, alegando que en ningún caso hubo negligencia médica por los facultativos que atendieron al menor, siendo su actuación en todo momento acorde a la lex artis. Alega que no existe prueba objetiva que acredite que el menor falleciera por la negligente actuación de los facultativos, que la clínica del paciente tanto en el centro de salud como posteriormente a su llegada al hospital no hacía sospechar en ningún momento la existencia de edema cerebral por encefalomielitis (...)”.

De poco sirvieron esos argumentos porque los informes periciales eran concluyentes sobre la causa de la muerte. Durante la vista se visionó el vídeo que Nina hizo de ‘Sava’ caminando sin equilibrio en Urgencias.

“Presentamos un informe de un perito informático demostrando que el vídeo se subió a la nube y se grabó el 26 de noviembre, cuando mi cliente estaba en el Hospital de Torrevieja”, detalla el letrado Ignacio Martínez. “El niño tenía ataxia y el médico determinó que estaba bien. Le dio el alta”.

La aparición de ataxia en un menor -trastorno caracterizado por la disminución de la capacidad de coordinar los movimientos- requiere de ingreso inmediato para observación, tal y como indica la resolución judicial aludiendo al protocolo de la Asociación Española de Pediatría.

Pero el pequeño recibió el alta y el juez lo reprocha con dureza: “Lo cierto en definitiva es que el doctor no realizó una exploración cuidadosa al niño, obviando los claros síntomas de ataxia que presentaba, que como anteriormente se expuso, requerían su ingreso inmediato para observación aunque no se sospechara de la existencia de encefalomielitis, ante la aparición de síntomas tan evidentes como confusión y alteraciones en la marcha, que como dice la perito pueden ser muy comunes en niños de corta edad por intoxicación, por lo que dar de alta al niño presentando esos síntomas corría un gran riesgo”.

El fallo considera probado que la causa del deceso del niño fue un edema cerebral por encefalomielitis. El Juzgado de Instrucción número 2 de Majadahonda condena a la aseguradora del Hospital de Torrevieja a indemnizar a la madre y a la hermana de ‘Sava’ con 180.000 euros por el fallecimiento del menor por una asistencia médica contraria a la Lex Artis.

- ¿Qué valoración hace del fallo?, pregunta el periodista al abogado de la familia.

- La sentencia es ejemplar y da la razón en todo a mi clienta. Este caso tenía una deriva piscológica importante porque la madre del niño sentía que no hizo todo lo que pudo por su hijo y era muy importante que se demostrase que fue varias veces a ver a los médicos y que no le hicieron caso.

- ¿Qué hubiese pasado si al pequeño no le hubiesan dado el alta hospitalaria?

- Era una muerte totalmente evitable porque el 95% de los niños diagnosticados se salvan.