Así se lucha contra el cáncer: ajedrez, tecnología y pensar en el paciente

Si algún enfermo de cáncer ha echado en falta a su oncólogo estos días, casi debe de agradecerlo; lo más posible es que su médico se encuentre en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, de sus siglas en inglés). En este congreso se concentran más de 35.000 oncólogos de todo el mundo, a los que se ve casi correr por los pasillos del enorme McCormick Place, un palacio de congresos de Chicago donde hasta este martes sólo se habla de una cosa: el cáncer. 

Como los vinos, los congresos de ASCO van por cosechas. En algunos, los avances presentados son tan importantes que casi resulta imposible enterarse de todo; en otros, se palpa la decepción por el fracaso de alguna hipótesis en la que muchos confiaban. Porque en esta reunión científica, al contrario que en otras, los médicos participan; las discusiones son frecuentes y no es raro -y más en los tiempos de Twitter- que se critique la selección de uno u otro trabajo por su inclusion en las sesiones más importantes, las plenarias. 

El ASCO de 2017 no pasará a la historia como uno de los más brillantes, según reconocen distintos expertos consultados por EL ESPAÑOL. En años anteriores, la inmunoterapia no ha dejado de dar alegrías, con datos que demostraban que cánceres con un pronóstico nefasto -como el melanoma avanzado- pasaban a tener una supervivencia bastante buena en algunos casos. Previo a esto, anticuerpos monoclonales personalizados -dirigidos a una mutación concreta- como el Gleevec o el Herceptin hicieron las delicias de los oncólogos participantes, así como de los medios que cubrían la reunión pero, sobre todo, de los pacientes que se beneficiaban de ellos. 

En esta ocasión, no ha habido nada "disruptivo", explica el director clínico del Beth Israel Deaconess Cancer Center, de la Universidad de Harvard, el oncólogo español Manuel Hidalgo. Pero sí se han presentado "datos importantes", apunta el  jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre de Madrid, Luis Paz-Ares. En la misma línea se expresa Antonio Calles, oncólogo del Hospital Universitario Gregorio Marañón, que cree que hay mensajes importantes para "llevarse a casa". Ellos son sólo tres de una amplísima delegación de médicos españoles, incluyendo al presidente de todos ellos, el líder de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), Miguel Martín y el presidente elect.o de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), Josep Tabernero.Repasamos a continuación algunos de los datos destacables que se han desvelado en este congreso. 

Inmunoterapia

La gran esperanza en el tratamiento contra el cáncer no ha protagonizado grandes titulares en este congreso. ¿Quiere decir que se trata de una vía muerta? En absoluto. Paz-Ares destaca que cada vez hay "mas combinaciones" de este tipo de agentes. En EEUU hay aprobados actualmente seis inhibidores de los puntos de control inmunitario para más de nueve tipos de cáncer.

Las cifras pueden subir, según lo visto en Chicago. A los ya muy estudiados e incluidos en la práctica clínica inhibidores de PD-1 y PD-L1, se suman otros en fases avanzadas e incluso nuevas dianas terapéuticas que van a otros puntos de control del sistema inmunitario, como los inhibidores de la enzima IDO. "Hay combinaciones con quimio, e incluso cuádruples", señala el oncoólogo del 12 de Octubre. Un trabajo preliminar pero muy interesante ha sido el presentado por Tabernero sobre la acción de un nuevo anticuerpo bioespecífico -CEA-TCB-, que atrae a los linfocitos al tumor y que, al infiltrarse en él, hacen que éste genere PD-L1 y sea sensible a una inmunoterapia -atezolizumab- contra este punto de control. El trabajo de los investigadores del Vall d'Hebron es definido como una "celestina" por Paz -Ares, porque junta actores no destinados a estar juntos, pero de esa reunión sale una eficacia muy esperada en tumores que normalmente no responden a la inmunoterapia.

Calles por su parte señala que los datos de estas nuevas aproximaciones en inmunoterapia son"muy preliminares", pero afirma que lo que "se ve claramente" es que la utilidad de esta técnica "se va a extender a más tipos de cáncer". Algunos, como los tumores cerebrales, muchos digestivos, los de mama y los de próstata, aún se resisten a su acción, aunque son muchos los trabajos en este sentido que podrían dar fruto dentro de unos años. Calles explica que estos avances se ven acompañados también del desarrollo de tecnología que permite detectar mejor la inmunogenicidad de los tumores, para saber cuáles responden o no. 

Hidalgo destaca los muchos "fase I"  -la más precoz de la investigación clínica- con nuevo inmunoreguladores, entre los que destaca los inhibidores de la enzima IDO. Parece también que las combinaciones van siendo más eficaces.

También merece una mención la primera inmunoterapia española -BO-112-, cuyos datos de seguridad en los primeros cuatro pacientes se han presentado en la reunión estadounidense. 

Una sesión en el auditorio principal del congreso de ASCO. Nadie hace pellas. ASCO

Cambios de estrategia

Aunque se hable mucho de los medicamentos más innovadores, en ASCO también hay lugar para hablar de los más clásicos que, por cierto, son los que más vidas han salvado hasta el momento. Como si se tratara de una partida maestra de ajedrez, los investigadores siguen viendo qué movimientos pueden mejorar el pronóstico de los pacientes de cáncer jugando con las mismas armas de las que se dispone hace años. En este sentido, tanto Hidalgo como Calles destacan el estudio presentado sobre acetato de abiraterona, un fármaco para el cáncer de próstata avanzado que antes se administraba sólo cuando dejaba de funcionar la primera opción, la terapia hormonal. Ahora se ha visto que conviene usarlo al mismo tiempo y que esto retrasa la progresión de la enfermedad a 33 meses.

También podría haber un cambio, aunque apto para muy pocos pacientes, en los afectados por cáncer colorrectal, actualmente condenados a recibir quimioterapia -con sus consecuentes efectos secundarios- durante seis meses tras la cirugía. En un primer momento, parecía que el estudio que se presentó en la sesión plenaria iba a permitir que este tipo se redujera a sólo tres meses, pero finalmente no fue así. "Únicamente se demuestra que en algunos subgrupos, con bajo riesgo de recaída o más riesgo de desarrollo de toxicidad, reducir a tres meses podría ser una opción", apunta Calles, que reconoce que la conclusión final "no tiene nada que ver con lo que se había vendido". 

Medicina ultrapersonalizada

Al contrario que las armas de destrucción masiva, los enfoques contra el cáncer son cada vez más personalizados, dirigidos a subgrupos limitadísimos de pacientes que, eso sí, se benefician muchísimo de medicamentos que atacan una mutación concreta presente en sus tumores. 

Así, un fármaco-alectinib-  para el cáncer de pulmón con traslocación de ALK -que sólo representa el 4% de todos los casos- parece superar al actual estándar terapéutico, lo que podría suponer un cambio de piezas y que el último se impusiera al primero en la práctica clínica. Por su parte, un  medicamento -olaparib- perteneciente a los inhibidores de la PARP se han demostrado eficaz en uno de los pocos cánceres de mama con muy mal pronóstico, el triple negativo asociado a una mutación en el gen BRCA1. Sin embargo, se trata de datos en pacientes metastásicas, por lo que el fármaco alarga la supervivencia pero aún no se plantea como una opción curativa. 

Y si hablamos de medicina ultrapersonalizada, el paradigma se llama CAR-T. Hidalgo lo señala de uno de los grandes avances de este congreso -es el tema escogido para la conferencia David A. Karnofsky, impartida por el oncólogo de referencia Carl June. 

Hidalgo explica que se trata de una modificación del receptor del linfocito, que lo hace más eficaz a la hora de reconocer a un antígeno. Es una terapia celular adaptativa personalizada. "Se trata de sacar sangre, aislar los linfocitos y devolvérselos al paciente", señala el oncólogo. "De momento hay datos muy prometedores en cánceres hematológicos, pero todo parece indicar que va a poder funcionar también en tumores sólidos"."Va a ser la gran revolución después de la inmunoterapia", vaticina Hidalgo.

Otras intervenciones

En este congreso no sólo se ha hablado de fármacos. De hecho, el oncólogo y autor del premio Pulitzer El emperador de todos los males, Siddhartha Mukherjee, habló en la conferencia inaugural de la reunion de la importancia de pensar en el paciente a la hora de establecer un plan terapéutico. Definió la época actual como la "adolescencia del cáncer" y se planteó si habría que intentar estudiar parámetros poco evaluados, como qué ocurre cuando el cáncer no se trata, la observación antes de la intervención.

En este ASCO se ha hablado de la eficacia de intervenciones psicológicas, e incluso de cómo una aplicación tecnológica que permite a los pacientes de cáncer avanzado reportar sus síntomas es eficaz en el manejo de la enfermedad. "Mejora la calidad de vida, reduce las visitas a Urgencias y aumenta la supervivencia tanto como algunas intervenciones terapéuticas", resume Calles. "Es un mensaje que va a cambiar el modelo de asistencia sanitaria", concluye el experto. 

Adelantarse al futuro

Otro de los grandes temas para los expertos consultados es la llamada biopsia líquida, que permite predecir la aparición de metástasis o de recurrencia del cáncer con un simple análisis de sangre. "Es importante para los tumores que requieren de muchas biopsias repetidas y para los tumores que están en lugares de difícil acceso", resumen Paz-Ares. ¿Y una biopsia líquida para detectar el cáncer primario? Para este experto, aún es pronto para hablar de ello: "Cada vez hay más profundidad en la tecnología, por lo que se supone que habrá biomarcadores sensibles para ese tipo de análisis, pero aún estamos lejos". "Sin duda, es un campo de desarrollo", coincide Hidalgo. 

Un posible adelanto al futuro también se ve en una noticia anunciada por la FDA -el organismo que regula fármacos y alimentos en EEUU- poco antes del congreso: la aprobación de un fármaco para todos los tipos de cáncer, con independencia de su localización -tan sólo importa su anomalía genética-. A este primer medicamento, pembrolizumab, se ha sumado otro en este ASCO. Aunque aún no se ha autorizado en el mismo sentido, un estudio llevado a cabo con larotrectinib  demuestra que es eficaz en todos los tumores con fusión del gen TRK, con independencia de dónde estén situados. 

En definitiva, si un mensaje deja este congreso es no sólo que aún queda mucho que hacer en la lucha contra el cáncer, sino que nadie se está durmiendo en los laureles. La oncología está más viva que nunca, aunque cada vez más apoyada por otras disciplinas.