"Tratar un cáncer grave en un hospital pequeño me parece una aberración"

"¿Tengo que ser políticamente correcto?", pregunta varias veces a lo largo de la entrevista el presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y jefe de este servicio en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Miguel Martín. Obvia decir que no lo es y, a lo largo de la conversación, no duda en criticar más o menos veladamente a la administración, la industria farmacéutica e incluso el sistema de función pública con el que aseguran su puesto muchos médicos como él. 

El oncólogo -que acaba de ser premiado por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)- hace un diagnóstico tan preciso del manejo del cáncer en España como de los tumores de mama a los que se enfrenta en su consulta, y si esto incluye poner en entredicho prácticas habituales en su entorno, lo hace. Como lo que califica de "desgraciada información": que un conocido suyo fuera tratado quirúrgicamente de un tumor maligno de páncreas en un hospital pequeño como el de Villaba (en Madrid) y no en uno grande, donde tiene claro que habrían de seguirse todos los casos graves de cáncer. "Lo siento mucho, pero hay que decirlo", repite también varias veces en la conversación. 

¿Hay equidad en el manejo del cáncer? ¿Esta enfermedad se trata igual en cualquier parte de España?

Debería ser así; es un derecho de la constitución y se dan todas las circunstancias para que sea así, pero como el control de la organización sanitaria en general es pobre, como los políticos en general no prestan demasiada atención a la eficiencia de la sanidad porque para ellos es más bien una patata caliente que un servicio a la población, pues puede ocurrir que no todo el mundo sea tratado igual. 

En España y en algunas comunidades se están abandonando un concepto importante: el cáncer ha de ser tratado en hospitales muy específicos en donde los especialistas vean muchos casos al año para poder tener una buena organización multidisciplinar, para que el hospital tenga todos los recursos diagnósticos y terapéuticos necesarios y para que el paciente pueda asistir a las mejores opciones terapéuticas. Lamentablemente, en algunas comunidades como en Madrid se ha procedido a lo contrario, a descentralizar el tratamiento del cáncer y efectuarlo en hospitales pequeños, cuya capacidad para tratar óptimamente el cáncer deja mucho que desear. Hace poco he tenido la desgraciada información de que un conocido ha sido tratado quirúrgicamente de un cáncer de páncreas en el Hospital de Villalba. A mí esto me parece la aberración de las aberraciones, no se puede jugar así con un paciente. Yo lo siento mucho pero estas cosas deberían evitarse.

El problema es que no tenemos claro a nivel de planificación qué queremos, o los políticos no lo tienen y toman decisiones basándose en los réditos electorales y poner un hospital en la puerta de su casa es muy bonito pero probablemente lo que haya que poner ahí es o un parque para los niños o un pequeño ambulatorio que pueda atender a pequeñas cirugías que no exijan una gran inversión tecnológica o de soporte, pero los procesos graves como el cáncer deben ser concentrados en hospitales grandes y en Madrid en particular hemos hecho lo contrario, hemos tendido a la descentralización, que a mí modo de ver es un error gravísimo que va a tener muy mal arreglo. 

Así, cuando uno habla de una posible inequidad parece que está hablando de una autonomía frente a otra, pero le acabo de contar un ejemplo en Madrid, es decir ¡depende de tantas cosas que haya equidad..! La equidad absoluta no existe en ningún sitio del mundo. El cáncer en general en España se trata bien, pero se puede mejorar muchísimo y se podría intentar homogeneizar mucho más el tratamiento. 

En mi opinión, han hecho más los grupos cooperativos de investigación del cáncer -como el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM), que él mismo dirige- en España para homogeneizar las terapias que la propia administración. Los grupos estos se dedican a un cáncer específico que establecen normas que se consideran estándares, lo que ha generado una muy buena situación en España y nos permite tener una de las mejores tasas de supervivencia al cáncer en Europa, a pesar de todas las pegas que en algunas autonomías encuentran algunos oncólogos.

La descentralización de la sanidad tiene ciertas ventajas pero también sus desventajas y una grave es que cada vez que a un político local le das un cargo se cree que es la última Coca Cola del desierto, que tiene capacidad para tomar decisiones e intenta que nadie le diga lo que tiene que hacer. Con lo cual tenemos 17 sistemas sanitarios con criterios totalmente diferentes y eso puede generar diferencias en el tratamiento del cáncer, inequidades. Lo malo es, además, que los españoles no lo saben.

El votante español desconoce la relevancia de la sanidad y cómo se gestiona porque los partidos políticos no hablan de sanidad en las campañas. La mayoría de los españoles no conoce bien lo que está detrás de los modelos sanitarios, porque si no no entendería que en el siglo XXI y dado que en España hay un concepto general establecido social de que la sanidad ha de ser pública, los votantes no exijan a los partidos políticos que hagan de una vez un pacto por la sanidad en el cual se establezcan una bases mínimas que debe cubrir el Sistema Nacional de Salud, que sean irrenunciables para todos los españoles, que estén garantizadas presupuestariamente y que sean revisadas periódicamente y ajustadas a las necesidades de la población española, de tal manera que no haya inequidades.

El problema es que las desigualdades van a aumentar, van a ser más marcadas porque cada autonomía gestiona a corto plazo sin darse cuenta de que la población está cambiando, envejeciendo y que el sistema de salud actual está diseñado hace 50 años para una población muy diferente a la actual, y nadie está haciendo nada para adaptarse a lo que va a ocurrir en el futuro, una población muy envejecida con un porcentaje muy alto de personas mayores de 75 años que va a gastar mucho dinero y que va a generar dos problemas: el primero, que la financiación actual del sistema va a ser insuficiente, por lo que hay que dedicar un porcentaje mayor del PIB a la sanidad porque España es uno de los países que menos dedica y esto se lo tienen que exigir los votantes a los políticos. En segundo lugar, tenemos que buscar un modelo que se adapte al cambio de edad que ha habido en la sociedad. 

Pero entonces, ¿usted recomendaría a un paciente de cáncer acudir a un hospital de una ciudad grande, como Madrid o Barcelona?

Si yo digo eso, creo una ansiedad y una frustración a la población española terrorífica. En general, la mayoría de los tumores se tratan bien en todas partes, pero dentro hay centros más capacitados que otros, yo lo siento mucho pero esto hay que decirlo.

Se tendría que hacer una organización diferente de la sanidad para los procesos más complejos, que exigen un tratamiento multidisciplinario en un hospital grande, esto es súper rentable y está demostrado por múltiples estudios. Es mucho más rentable llevar al paciente al hospital grande que llevar el hospital a la puerta del paciente. Pero parece que esto no da votos y no se hace.

La población no se da cuenta del reto que supone la sanidad, piensa que esto va a ser así para siempre y que todo va a ser gratis y se quejan de las incomodidades que cada vez son más porque cada vez hay menos recursos, pero de momento no se quejan de nada más porque no ha ocurrido, pero va a ocurrir.

Se necesita mayor inversión en sanidad, también una mucho mejor organización porque la sanidad española es muy ineficiente por varias razones: los recursos se usan mal, estamos metidos en un sistema laboral con unos horarios muy rígidos... También habría que buscar fórmulas para motivar a los sanitarios, que tienen los sueldos más bajos de Europa. La ley de función pública es también nefasta pero nadie la va a cambiar porque nadie se atreve a poner el cascabel al gato y acabar con el concepto de funcionario tal y como está ahora.

Se habla continuamente de los avances en la lucha contra el cáncer, pero esta enfermedad es la segunda causa de muerte y en algunos casos está incluso superando a la primera, las enfermedades cardiovasculares. ¿No es una paradoja?

Que el cáncer esté supliendo a las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte es algo bueno, porque quiere decir que la gente tiene cáncer porque ya no se muere de enfermedades cardiovasculares (ECV). El cáncer es una enfermedad de personas mayores en general y, a medida que viven más, porque no se mueren de patología cardiovascular, tienen más riesgo de cáncer. En los países no industrializados los pacientes se mueren de infecciones y no de ECV. Cuando se superan las infecciones, la mortalidad por ECV es prevalente y cuando se mejora esto se incrementa el porcentaje de las personas que mueren por la siguiente causa de muerte por grupo etario, que es el cáncer. Esto es bueno porque quiere decir que nos morimos más tarde. El reto es que tampoco nos muramos de cáncer y demos paso a la siguiente causa de muerte que no sabemos cuál va a ser, fracaso renal u otra patología como demencia o neurológica. Cuanto más tarde sea esto, mejor, pero siempre y cuando estemos más o menos bien.

Usted asocia el cáncer al envejecimiento pero, ¿no le da sensación de que cada vez hay más casos de cáncer en gente joven?

En primer lugar, hay que dejar clara la definición de persona joven, yo por ejemplo llamó así a cualquier que tenga menos años que yo [bromea]. Respondiendo a su pregunta, no hay datos reales de este aumento en jóvenes, pero globalmente cada vez hay más cáncer, por lo que al incrementarse el número absoluto también aumenta el relativo. Pero hay cosas que nos hacen tener un sesgo de visión. Por ejemplo, muchas mujeres tienen su primer hijo a partir de los 35 años y a esa edad ya hay cáncer de mama y vemos pacientes que quieren quedarse embarazadas y tienen que recurrir a la preservación de óvulos. Esto hace que tengamos una percepción de que hay más mujeres jóvenes con cáncer de mama, pero no es eso, es que nos suponen más problemas. Aunque es posible que numéricamente haya más, no creo que el problema esencial sea en jóvenes, creo que lo es más en personas mayores.

¿Y por qué hay más cáncer en general?

Hay más cáncer porque vivimos más, porque estamos expuestos a muchos factores externos cancerígenos de una forma u otra, no en una intensidad enorme pero, a medida que vivimos más años aumentan las agresiones contra el ADN de las células y se va incrementando el número de mutaciones de algunas células. Porque el cáncer no es un proceso de un paso, sino de muchos pasos, en el que se precisan una serie de mutaciones continuadas hasta que se llega a una célula suficientemente aberrante como para que sea capaz de rebelarse contra el entorno y desarrollar un proceso

autónomo que sea capaz de destruir el organismo. Muchas de estas células son destruidas por el sistema inmune, tienen que tener una gran carga genómica y otras cosas que no sabemos cuáles son para que el cáncer escape y sea capaz de desarrollarse. Esto es más probable en algunos tipos de cáncer. En otros, se precisa una continua estimulación inflamatoria u otros estímulos repetidos, como el tabaco para el cáncer de pulmón.

La edad en sí es un factor de riesgo porque cuanto más mayores somos más años y capacidad hemos tenido de sufrir mutaciones espontáneas de los genes, y además nuestros genes han sido expuestos a mayores agresiones exógenas a productos cancerígenos. Todo esto suma y por eso es lógico que cuantos más años tengamos, mayores sean nuestras posibilidades de tener cáncer.

A la gente a veces les cuesta entender que se venda como novedad destacable en cáncer un fármaco que alarga la vida tres meses y que además tiene un coste enorme, ¿cómo explica esto a un paciente que va a fallecer igual?

Hay que poner este concepto en el contexto general. La única manera de progresar en el cáncer es descubrir nuevos medicamentos para el cáncer. La única estructura capaz de hacer esto es la industria farmacéutica, los estados no pueden generar fármacos porque exige un negocio con un riesgo beneficio enorme y exige un modelo de gestión y de organización puramente capitalista en el cual hay muchos accionistas que invierten dinero y que quieren que éste se multiplique y revierta en su bolsillo,

lo cual es legítimo.

La industria por su parte selecciona fármacos aparentemente atractivos y hace una gran inversión en el medicamento que compran -normalmente a empresas pequeñas- y del que ya tienen ciertas referencias de eficacia. A pesar de todo, sólo uno de cada 80 o 90 llega al mercado. Así que hay que reconocer que desarrollar un fármaco es muy caro y muy complicado y cuando la industria consigue que un fármaco tenga alguna actividad antitumoral intenta que se comercialice y que esté disponible comercialmente a un precio alto. Esto hasta un punto es legítimo pero uno se pregunta cuál es el valor de verdad de mercado de estos medicamentos porque es muy difícil establecer un precio porque no hay referencia.

Las grandes farmacéuticas hablan de fair market price, que varía con cada país según su renta per capita y su PIB, por lo que el precio no es algo absoluto; la industria no está recuperando lo que ha gastado sino todo lo que puede y a veces esto es difícil de entender y en el futuro va a ser muy difícil de asumir.

Pero si la industria no consigue poner en el mercado productos para tratar enfermedad metastásica no podrá seguir invirtiendo en otros productos y que esos fármacos que se aprueban para una indicación paliativa pobre, a lo mejor en el futuro son mucho más útiles cuando se puedan estudiar en enfermedad precoz y en lugar de aumentar tres meses la supervivencia, cura pacientes y en ese caso ya son rentables. Es un mundo complicado y ver una parte solo del problema nos puede llevar a demagogia, pero creo que la industria tiene que hacer una reflexión profunda también sobre el coste de los medicamentos, porque no vamos a poder pagar el tratamiento del cáncer en los próximos años si sigue la escalada de nuevas drogas con los fármacos actuales. En EEUU ya hay movimientos que abogan porque se cambie el sistema porque hay pacientes que se mueren por no poder pagar los tratamientos.

Pero esto no ocurre en nuestro país...

Esto en España no pasa de momento, aunque puede haber alguna excepción, pero se quedaría en anecdótica. En España, con barreras, con restricciones y con peleas, los pacientes tienen acceso en general a todos los fármacos curativos y a muchos de los paliativos. En algunas comunidades autónomas se aprueban más tarde que en otras, en algunas hay más restricciones que en otras. El sistema de 17 autonomías no facilita nada la buena organización de la sanidad, ni mejora el precio de los fármacos ni garantiza la equidad en el acceso a los mismos y esto lo ha denunciado la SEOM.

¿Qué piensa de la medicina privada?

Hay mala medicina y buena medicina, no hay privada y pública. yo creo que la privada puede jugar un rol complementario de la pública, pero que la medicina pública es insustituible en España. La privada tiene algunas ventajas, puede ser más cómoda, puede tener instalaciones más confortables para el paciente, habitaciones individuales, quizás menores listas de espera. Pero tiene algunas desventajas también. A veces están en la letra pequeña de los contratos. Si uno se la lee evitaría chascos que tienen algunos pacientes oncológicos, a los que no se les cubren los medicamentos orales antitumorales, que son la mayoría. Y esto no se dan cuenta hasta que no les ocurre. Esto es inexplicable, pero es un truco de las sociedades, por lo que pagan no tienen dinero para abordar este coste. Entonces los enfermos vienen aquí para que se lo proporcionemos por la sanidad pública, pero no podemos por una razón muy sencilla -aunque te digan que pagan las dos y tienen razón-, porque si pasa algo es mi responsabilidad. Entonces, para cosas complejas, yo creo que es mejor la sanidad pública. Para cosas sencillas, ya depende de cada uno.

¿Y de las segundas opiniones? ¿Se debe consultar a otro médico cuando uno recibe un diagnóstico de cáncer?

En España no se buscan mucho segundas opiniones. En oncología se hace algo, pero poco y sólo en situaciones complejas, cuando ya hay muy pocas opciones disponibles. En los casos más sencillos y cuando se evalúan bien -en un hospital con medios y comité multidisciplinar- el paciente normalmente tiene una recomendación que es muy difícil que una segunda opinión mejore. Pero también hay enfermos en que, a pesar de que todo se hace bien, evolucionan mal. En este caso las segundas opiniones me parecen cruciales, porque cuando un médico lleva viendo a un paciente muchos años a veces se le obtura la mente y no se le ocurren cosas nuevas y si va a otro médico, que no tiene por qué ser ni mejor ni peor que él, a lo mejor se le ocurre algo que a ti no se te ha ocurrido. Yo estoy muy contento de que mis enfermas tengan segundas opiniones. Además, los médicos que generan segundas opiniones a menudo tienen acceso a ensayos clínicos que a lo mejor no tienen lugar en el sitio de donde procede el paciente y esto da la posibilidad de poder entrar en ensayos clínicos con drogas nuevas que hoy en día para un paciente oncológico son siempre potencialmente beneficiosos.

Usted ha hablado de la falta de recursos y de organización. Recientemente Amancio Ortega anunció que donaba 320 millones de euros en la lucha contra el cáncer, pero hubo algunas voces críticas. ¿Cree que la mejor inversión era comprar aparatos de radiodiagnóstico y radioterapia?

La situación ideal es la que dice Podemos, que el Estado lo ponga todo. Pero el hecho es que no lo pone, porque no tiene dinero, y que con lo que se invierte en sanidad no se puede comprar lo que hace falta. La solución es que se haga desde otras instancias, por lo que había dos escenarios: que se hiciera o que no. Personalmente me parece admirable porque nos va a venir fenomenal a las comunidades y a los pacientes y a mí lo que me interesa es que los pacientes se curen Además, lo ha hecho en el contexto de un país miserable con el altruismo, que es España. Este país no tiene una Ley de Mecenazgo, porque el PP la ha metido en un cajón y no la quiere sacar. Amancio no ha ganado nada con esto, ojalá tuviéramos diez amancios ortegas. Hay tantos gaps que cualquiera que se cubra está bien. Además, aunque él ha dicho en qué quiere que se gaste el dinero, aquí se ha discutido cómo repartir el dinero y la mejor manera de utilizarlo se decide por motivos profesionales.