Doctor Moraleda, sabio de la sangre: "No hay nadie que no pueda ser trasplantado de médula en España"

Eligió una especialidad híbrida, de esas que combinan el trato con pacientes con la actividad en un laboratorio detrás de las probetas. Y la actividad investigadora de Moraleda, sobre todo centrada en terapias avanzadas y trasplante de progenitores hemapoyéticos (de médula), ha sido incesante, lo que le ha valido coordinar la red TerCel. 

Sin embargo, la vocación de atención está siempre ahí: al enterarse de que el entrevistador tiene Covid (la entrevista se realiza por videollamada) inmediatamente pregunta por los síntomas y recomienda "beber mucho líquido, reposar, moverse un poquito por la casa para evitar cualquier problema relacionado con trombos y tomar algún complejo multivitamínico con calcio y vitaminas C y D".

Porque lleva la medicina en lo más profundo de su corazón, como su padre, que abandonó una carrera como cirujano en Barcelona por amor y acabó con una consulta en un pequeño pueblo de Ciudad Real. Ahí Moraleda mamó la profesión que ha sido su vida y, sobre todo, la cercanía con sus pacientes.

- Tras varias décadas como médico ahora ha empezado a ver niños.

- Como ahora en la unidad de trasplantes también vemos niños… A mí antes me aterrorizaban: durante la mili me tocó hacer las prácticas en el Gómez Ulla, e hice algunas sustituciones en Pediatría, y me aterrorizaban los niños y las mamás porque era un grado de responsabilidad enorme y yo tenía poca experiencia. Luego me he dado cuenta de que los niños se curan solos, son una fuente inagotable de células madre y reparación, y te das cuenta de que no debes intervenir mucho, solo hidratarlos, quitarles la fiebre si es muy alta… Son agradecidísimos en todos los aspectos. 

Ahora me gustan. No solamente no me asustan sino que tratar a niños con trasplantes me gusta porque son muy agradecidos, por un lado, y por otro son una fuente de alegría, y en estas especialidades se agradece mucho.

- ¿Se ha mareado alguna vez al ver sangre?

- La verdad es que no. Soy un chico de un pueblo (Herencia, Ciudad Real) en La Mancha, de unos 7.000 habitantes. Allí jugábamos en la calle, en los parques, en el campo… y nos hacíamos muchas lesiones. Éramos un poco salvajes, nos apedreábamos los unos a los otros y jugábamos al escondite sin un límite. Nos hicimos muchas heridas y no me asustó nunca la sangre.

Por otro lado, estaba mi padre, que era médico de pueblo. Él era cirujano, había hecho la carrera en Barcelona y, cuando se enamoró de mi madre, se fue al pueblo y allí montó, en casa, una clínica. Operaba las cosas que le venían del campo. En aquella época, el traslado de un paciente no era como ahora y había que operar muchas cosas, heridas abiertas por un animal, etc. Ver todo eso desde pequeño te curte. 

No le tengo miedo a la sangre, al revés, me intriga. Siempre me ha intrigado la sangre y su contenido.

- La sangre se relaciona, por un lado, con la violencia, pero también con la pureza, el 'sangre de mi sangre'. ¿Con cuál de las dos connotaciones se queda?

- Esto lo comento en las clases a los alumnos, en la facultad, que la sangre siempre ha sido misteriosa. Por un lado, desde los primeros tiempos se ha utilizado la sangre como sacrificio a los dioses, los aspectos telúricos y de divinidad; y por otro lado, a medida que hemos ido conociendo más secretos de la sangre nos hemos dado cuenta de que nuestros genes se van heredando, y el 'sangre de mi sangre', la familia, está muy dentro de todos nosotros. 

Sin duda alguna, esto es más relevante biológicamente, pero no hay que olvidar que la sangre siempre ha tenido ese componente de ofrecimiento a la divinidad. Y esto siempre ha tenido un componente violento. No me gusta pero es así.

La sangre nos da unas oportunidades impresionantes. Por ejemplo, los judíos, al circuncidar a los niños, se dieron cuenta de que algunos no paraban de sangrar y descubrieron la hemofilia. Las observaciones en relación a la sangre han sido siempre importantísimas para el desarrollo científico. Es una fuente inagotable de sabiduría.

Moraleda y su servicio del Hospital Virgen de la Arrixaca.

- En el colegio siempre nos enseñaban que la sangre se componía del plasma, por un lado, y de glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Pero es mucho más compleja.

- Lo es, efectivamente. Es un buen resumen lo que nos enseñaban, unas células que flotan en un líquido lleno de proteínas. La cantidad de conocimientos que hemos adquirido respecto de los componentes de la sangre es inmensa. Hay ingentes cantidades de proteínas, de minerales, de restos de ADN y ARN, vesículas, etc. que hemos ido conociendo a lo largo de las últimas décadas y nos han permitido utilizarla como método terapéutico, la terapia celular. 

El tratamiento con sangre es muy conocido, las transfusiones sanguíneas, las plaquetas, glóbulos blancos en alguna ocasión, pero también los componentes del plasma: las inmunoglobulinas, los factores de la coagulación, del crecimiento… Todas esas pequeñas moléculas que están nadando en la sangre son potenciales vehículos terapéuticos. Y algunas que están en mucha menos cantidad pero que son importantísimas, como las mismas células madre, que hoy en día, con la tecnología que tenemos, podemos aislarlas, recuperarlas y usarlas como vehículo terapéutico.

El ejemplo más importante es el trasplante de progenitores hematopoyéticos, de células progenitoras hematopoyéticas, pero también la terapia con células madre, modificadas o no: las células CART son producto de un desarrollo importantísimo de medicina inteligente, personalizada, de modulación… De cosas que ya tenemos pero que podemos variarlas para utilizarlas terapéuticamente.

- El pueblo donde nació, Herencia, le viene que ni pintado porque no solo fue médico su padre sino que también lo es su hijo. Pero usted se decantó por la Hematología en lugar de la cirugía, y por Murcia una vez salió de Ciudad Real. ¿Cómo fue ese camino?

- El camino fue largo. Me fui pronto de mi pueblo porque no había instituto, me fui internado a uno de Ciudad Real a los 7 años. Nos hicimos hombrecitos a esa edad. De ahí fui a la Universidad de Navarra, donde hice la carrera de Medicina y me encontré con mi primer maestro. 

Tu vida se modula por interacciones con personas, y a mí hay dos que me han marcado profesional y personalmente. Una es el profesor López Borrasca, que encontré en Pamplona, profesor de Medicina Interna y Hematología, fue el primer catedrático de Hematología y se fue de Pamplona a Salamanca. A allí fuimos un grupito de jóvenes que formamos la escuela salmantina de Hematología, que él diseñó.

De ahí saqué una plaza de universidad, porque teníamos ese espíritu de asistencia, docencia e investigación, de una Universidad autocrítica, con un componente de búsqueda del conocimiento. Y saqué una plaza en Murcia, así que aquí me vine, no sin antes pasar por Inglaterra, por el Hammersmith Hospital, en Londres, a estudiar trasplantes de progenitores hematopoyéticos. 

Una vez en Murcia, me fui a Seattle, donde encontré a mi segundo maestro, en el Fred Hutchinson Cancer Research Center, que fue Donnall Thomas, premio Nobel de Medicina por poner en marcha el trasplante de médula. Él vino después a España, a Murcia, y mantuvimos una buena relación. Ese tipo de maestros te marca. Donnall, en concreto, me hizo ver el poderío de las células, que se podían modificar genéticamente y ser un vehículo terapéutico importantísimo, como ahora lo son, con el trasplante de progenitores hematopoyéticos y la inmunoterapia celular.

Moraleda, a la derecha, con su hijo y su padre.

- Los médicos con los que hemos hablado en esta serie de entrevistas siempre mencionan uno o dos maestros que les hacen dirigir su carrera, porque todos tienen claro que les gusta la Medicina pero no tanto qué parte de ella elegir. Siempre hay una persona de referencia.

- Sí, no puedo dejar de mencionar eso. Como profesor de Medicina, soy muy consciente del impacto de los maestros. No significa alguien inalcanzable y que no puedes hablar con él, sino una persona cercana que te orienta, un tutor, una persona que te ayuda a descubrirte a ti mismo y las inquietudes que tienes dentro. 

Todos podemos ser maestros o mentores de una persona más joven, pero es absolutamente clave. Todos nos acordamos de aquel profesor de Física que te daba clases, de aquel profesor de Matemáticas que te dijo "oye, tú sirves para esto". A mí me pasó eso, estuve a punto de hacer Matemáticas. López Borrás me dijo "usted tiene que ser hematólogo".  Y, finalmente, Donnall Thomas, me dijo "pon a trabajar tu cerebro para ver si descubres cosas importantes en terapia celular y ayudas a los demás". 

Otros maestros más cercanos son nuestros padres y nuestras madres, que nos configuran para que seamos buenas personas. Un médico es importante que sea no solo buen médico sino también buena persona.

- ¿Sabe si ha inspirado de la misma forma a alguno de sus alumnos?

- Eso espero [risas]. Yo no aspiro a tener el calibre de López Borrás, que tiene su propia escuela, o Donnall Thomas. Pero sí que espero haber sembrado la semilla de la inquietud y del conocimiento científico a mis alumnos. Lo hago cada año en las clases, en las tertulias que tengo la oportunidad de asistir, a los seminarios y, desde luego, con el equipo asistencial que tengo en el hospital.

Siempre intento encontrar en cada uno de ellos lo mejor que tienen para animarles a que fructifiquen. No sé si lo consigo mucho o poco, pero desde luego que lo trabajo.

- Usted es uno de los mayores expertos sobre terapia celular y trasplante de médula. ¿Cómo es la situación del trasplante de médula en España? ¿Podemos estar orgullosos de lo que hacemos?

- Absolutamente. Desde luego, en España, la evolución que ha tenido el trasplante de progenitores hematopoyéticos ha sido excepcional y con unos resultados comparables a los mejores sitios internacionales. Los profesionales que se dedican al trasplante están muy bien formados, hay muy buenas unidades de trasplante en nuestro país, que son punteras en el mundo en determinados aspectos, y que reflejan la buena salud que tiene nuestro sistema sanitario. 

En cada comunidad autónoma hay una unidad de trasplante de progenitores hematopoyéticos y terapia celular y avanzadas, que permite una mayor cercanía a los enfermos con unos resultados de seguridad y eficacia que no tienen parangón.

Además, hay una cultura de gestión de la calidad, que no es fácil pero es importante, ajustarse a unos protocolos, reevaluarse continuamente para saber si uno está haciendo las cosas como es debido y, si uno no lo está haciendo así, modificar las cosas que tiene que cambiar. 

España está en primera línea de trasplante de progenitores hematopoyéticos en Europa y los números que tenemos, alrededor de 3.200 al año, la ONT está haciendo una labor extraordinaria en la gestión de los donantes, sobre todo los no emparentados, y no hay paciente que no se puede hacer un trasplante de médula en España. Los resultados son equiparables a los mejores equipos del contexto europeo y norteamericano.

Pero también tenemos índices de mejora: esto no es gratis, hay que trabajarlo. Tenemos muchos desafíos, la pandemia nos ha puesto en la mesa algunos de ellos. Tenemos que seguir trabajando e invirtiendo en nuestro sistema nacional de salud, y en la comunicación, que ha sido un asunto muy mejorable en la gestión de la pandemia.

- ¿El paciente entiende qué es un trasplante de médula cuando se lo comenta por primera vez?

- No es fácil pero todos somos capaces de entender las cosas si nos dedican el tiempo suficiente. El problema está ahí: el tiempo que dedicamos a explicar las cosas a nuestros pacientes. Es importantísima la comunicación interpersonal, más en medicina y mucho más cuando las cosas son serias, y todos los problemas que hay en el día a día, o la gran mayoría, tienen que ver con una comunicación inadecuada.

No hay ningún paciente que yo conozca que no haya entendido qué es un trasplante de médula cuando se le explica con calma.

- Imagino que la primera vez que se les menciona el concepto de trasplante de médula o de progenitores hematopoyéticos se pueden imaginar cualquier cosa, pinchazos en la columna vertebral, etc.

- Efectivamente, hay confusiones de este tipo. Se confunde la médula espinal (sistema nervioso central) con la médula ósea (del hueso). Aquí no solo hablamos de tiempo sino de lenguaje. El español es extraordinario, nos permite explicar las cosas bien, pero hay que emplear un lenguaje que sea entendible.

Cada persona requiere su propio lenguaje y hay que saber adaptarse al paciente que tenemos delante, a la angustia que tiene, explicar las veces que sean precisas: la mayoría de las veces no es suficiente con una vez, es tan chocante el diagnóstico de las enfermedades malignas que nuestro cerebro llega a desconectar. Hay que emplear el tiempo que se necesite.

- Los cánceres hematológicos suelen ser donde primero surgen los avances. La quimioterapia, las CART, las inmunoterapias… ¿A qué se debe?

- Esta es una excelente pregunta, y además me gusta explicarlo a mis alumnos. ¿Por qué me fascinó la Hematología? Porque es una especialidad científica. La sangre es muy accesible. No es lo mismo estudiar el intestino delgado o el riñón y tener que hacer una biopsia de los dos órganos que extraer un poquito de sangre, algo que hacemos prácticamente todos los días sin mayor daño.

La sangre nos ofrece una información valiosísima al respecto de estas enfermedades. Eso nos ha permitido explorar en el laboratorio –que es el otro componente que tiene esta especialidad– y descubrir los secretos que tiene la sangre.

Los hematólogos siempre hemos tenido esa curiosidad científica y hemos ido haciendo observaciones a propósito, por ejemplo, de los genes y una enfermedad maligna: la primera vez que hizo la relación con una alteración genética fue en la leucemia mieloide crónica y fueron los hematólogos quienes lo hicieron. 

La sangre nos permite estudiar en el laboratorio los secretos del cuerpo humano y eso es fascinante. Toda aquella persona que quiera estudiarlo tiene herramientas para hacerlo, eso nos permite avanzar en ciencia y ser los primeros en descubrir estas asociaciones tan importantes para la medicina de precisión actual.

Con el premio Nobel Donnall Thomas (con barba) y el profesor de Harvard Robert Sackstein, en la inauguración de la primera unidad de trasplante en Murcia.

- Hemos hablado del trasplante de médula, pero no del estado, en general, del tratamiento del cáncer hematológico en España. ¿Se trata bien?

- Hoy en día, tanto por la formación de nuestros profesionales, el acceso a información de primera categoría sin necesidad de desplazarse, y la protocolización de los procedimientos basados en la evidencia científica, podemos tener unos resultados en cuanto a los tratamientos de neoplasias hematológicas, en cualquier parte de España, igual que se puede tener en el MD Anderson, o en Seattle o en Standford.

Eso no quita que, en determinados aspectos de un paciente en particular tengan más experiencia en otros sitios, pero eso se puede consultar. Hay ocasiones en las que un paciente concreto, que además de una enfermedad hematológica tenga una insuficiencia renal, dos stent y una neoplasia previa, sea tratado en un centro específico. Son complicaciones muy particulares pero, en general, los trastornos hematológicos se pueden tratar cerca de casa con las máximas garantías en nuestro país.

- Desde el Virgen de la Arrixaca, en Murcia, ¿cómo se ve el estado de la salud en las autonomías? Su hospital es uno de los centros de referencia en España para el trasplante de médula y las neoplasias hematológicas. ¿Esto sería posible sin el estado de las autonomías, tan criticado ahora?

- La descentralización es algo muy bueno para nuestro país, es acercar a los ciudadanos, a nuestros enfermos, la medicina, y eso lo pretendemos todos. También lo es el grado de formación de los profesionales de cualquier pruebo. Al lado de Herencia hay un hospital, el de Alcázar de San Juan, que tiene una calidad asistencial extraordinaria, equiparable a cualquier hospital grande de Madrid o al de La Arrixaca. La descentralización es buena siempre y cuando haya calidad y medios. Es más el problema de la financiación que de los equipos: tenemos unos equipos muy bien formados y hay que gastarse el dinero en mantener nuestro sistema nacional de salud. 

Es importante que la sociedad lo apoye, no solamente con palabras grandilocuentes en las elecciones sino dotando a los hospitales de la tecnología adecuada, personal con salarios dignos, etc. Tenemos que preocuparnos por nuestro sistema nacional de salud, y desde ese aspecto hay bastante avances que realizar. Hay vocación pero no siempre eso hace que las familias puedan comer adecuadamente. Cuidemos nuestro sistema de salud y a las personas que trabajan en él. 

- Su equipo está llevando a cabo un ensayo clínico para la Covid-19 con un medicamento que no estaba pensado para esta enfermedad, el defibrotide. ¿Puede comentar en qué consiste?

- Esta aventura es apasionante. Nosotros utilizamos este medicamento en una complicación muy grave del trasplante de progenitores hematopoyéticos, la enfermedad venooclusiva hepática, que en casos graves tiene una mortalidad de más del 80%, y este es el único medicamento aprobado para esa complicación.  

Esta complicación consiste en una inflamación de las células que recubren los vasos sanguíneos, las células endoteliales, particularmente en algunas zonas. En la enfermedad venooclusiva hepática empieza en el hígado porque al poner altas dosis de quimioterapia, por ejemplo, el hígado tiene que metabolizar toda esa medicina y llega un momento en que determinadas zonas se pueden dañar. Se puede dar también en el riñón, en el pulmón, etc. y resulta en un fallo multiorgánico del paciente.

El defibrotide es una molécula natural que protege el endotelio. Nosotros estábamos investigando con el doctor Enric Carreras y su equipo, del Clínic de Barcelona, en un modelo animal que tenemos para estudiar la enfermedad de injerto contra receptor, la endotelitis extrema, y vimos que la aplicación de defibrotide aumentaba la supervivencia de los animales del 0% al 80%. 

Enviamos estos resultados a los revisores para publicar el artículo científico, y estaba corrigiendo las notas cuando empezó la Covid. La endotelitis es algo que se producía en esta enfermedad: en las necropsias de los pacientes había trombosis por todas partes en los endotelios. Efectivamente, muchos datos científicos lo han mostrado, y se nos ocurrió que el defibrotide se podía utilizar, ya que es una molécula muy segura: nosotros la utilizamos con total seguridad incluso en niños y bebés de más de un año de edad. 

Nos pusimos a trabar en un ensayo clínico, prácticamente no dormimos en un mes. Lo presentamos a la Agencia Española del Medicamento, lo aprobó, el Instituto de Salud Carlos III nos lo financió y en ello estamos. Es un estudio en fase II, aleatorizado con grupo control y ciego, un estudio de alta calidad científica, para demostrar que el defibrotide puede ser útil en paciente con Covid grave que tienen una afectación pulmonar severa. 

Ya hemos incluido 150 pacientes y hemos mandado los datos ciegos a un comité de expertos externo con mucho prestigio internacional (hay dos profesores de Harvard), que nos dicen qué es lo que hay que hacer. Nos han comunicado que tenemos que ampliar el estudio a 60 pacientes más. Sí nos han dicho que el defibrotide es seguro, no tiene efectos secundarios relevantes, y presumimos que puede tener indicios de eficacia ya que en el mismo protocolo pone que si hay un menos del 30% de posibilidades de que el estudio sea eficaz se para por falta de utilidad. O sea que estamos frente a una segunda fase del estudio y esperamos acabarlo pronto para poder ofrecer esta posible solución a nuestros pacientes más graves que no tienen más opción disponible que la dexametasona y el remdesivir, y es por tanto una necesidad no cubierta.

- ¿Dónde pasará el calor de estos días? ¿Se quedará en el Levante disfrutando de la playa o se irá a La Mancha?

- Voy a La Mancha, a mi pueblo, a ver a mis hermanas (desafortunadamente ya no puedo ver a mis padres). Somos nueve hermanos y seis de mis hermanas viven allí. También veré a mis amigos y colegas de Herencia y Alcázar de San Juan. Habitualmente voy al norte, me quedé con su belleza estudiando en Pamplona. Voy a Fuenterrabia, Ondarribia, a pasar algunos días y también, si tengo oportunidad, al sur, El Rompido, un sitio del que estamos enamorados. Todo esto viene derivado de la familia: tengo un nieto reciente de mi hijo que está en Inglaterra y no he podido verlo; si podemos, iremos a ver al nieto anglo-español.

Casi la mitad de la sangre está conformada por glóbulos rojos. iStock

*Un cuerpo humano adulto contiene alrededor de 4 litros de sangre viajando por una red de unos 40.000 kilómetros de vasos sanguíneos y capilares. Una sola gota puede contener hasta 4.000 clases distintas de moléculas. El principal componente de la sangre es el plasma, que conforma más de la mitad de su volumen total. El siguiente componente son los glóbulos rojos, que ocupan el 44% de este volumen. El resto está repartido entre glóbulos blancos, plaquetas, hormonas y todo tipo de sustancias químicas.