No todos son iguales: estos son los inmunodeprimidos que recibirán antes la tercera dosis

Tras varios meses de tira y afloja, parece que la situación en España de la tan cacareada tercera dosis de la vacuna contra la Covid-19 comienza a aclararse. Este miércoles, la ministra de Sanidad, Carolina Darias, informó de que la Ponencia de Vacunas, encargada del asesoramiento científico a la estrategia de vacunación española, veía conveniente la inoculación de una dosis adicional en personas inmunodeprimidas.

El anuncio se ha producido el mismo día en que los mayores órganos científico-sanitarios del continente, el Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC) y la Agencia Europea del Medicamento (EMA), se pronunciaban a favor de la dosis como parte de una pauta ampliada en este tipo de personas, no como una vacuna de recuerdo para la población general, para lo que, hoy por hoy, no hay evidencia suficiente.

Hay una cuestión latente. "Es un grupo muy heterogéneo", advierte Yvelise Barrios, vocal de la Sociedad Española de Inmunología. Una persona puede estar inmunodeprimida por muchas razones. "Hay más de 400 genes diferentes que pueden estar afectados en las inmunodeficiencias primarias", es decir, aquellas enfermedades debidas a un defecto intrínseco del sistema inmune.

A este grupo hay que añadirle otro más heterogéneo aún, el de las inmunodeficiencias secundarias, producidas por algún tipo de tratamiento inmunosupresor, ya sea para poder tratar un cáncer o recibir un órgano mediante trasplante. Además, están las personas infectadas por VIH, la gran mayoría con el virus controlado pero en seguimiento para evitar problemas.

No es la primera vez que la estrategia de vacunación se fija en ellos. Ya formaban parte de los grupos priorizados en los primeros meses para recibir la inmunización, junto a otros como lsa personas con síndrome de Down y más de 40 años de edad. La estrategia calculaba que el total de inmunosuprimidos era superior a las 350.000 personas, más de la mitad de las cuales se tratan de personas con tumores sólidos que reciben quimioterapia o radioterapia, o tienen metástasis (el tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo).

Trasplantes de órgano sólido

Ahora, en cambio, la situación parece estrecharse. La Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas (Facme) ya colaboró en su momento con la estrategia fijando los grupos de pacientes de mayor riesgo de Covid grave (luego la estrategia los redujo de 14 a 8) y ahora ha elaborado un posicionamiento sobre la dosis adicional de la vacuna que será llevado a la Comisión de Salud Pública para fijar qué pacientes la recibirán.

En este posicionamiento se fijan dos grupos principales para los cuales la evidencia científica aconseja esta tercera dosis como parte de una pauta vacunal ampliada que garantice una respuesta de anticuerpos comparable con la población general: trasplantados de órgano sólido y pacientes renales en diálisis. En total, serían menos de 90.000 personas.

Y es que un estudio realizado en más de 18.000 trasplantados concluye que el riesgo de infección en vacunados con las dos dosis es hasta 82 veces mayor, el de hospitalización y muerte hasta 485 veces. "No existen todavía estudios que demuestren la efectividad clínica de una dosis adicional, pero sí existe evidencia de incremento del porcentaje de pacientes que consiguen respuesta de anticuerpos, sin problemas de seguridad. Por ello, recomendamos la administración de una dosis adicional en estos pacientes", afirma el documento de Facme.

La directora de la Organización Nacional de Trasplantes, Beatriz Domínguez-Gil, explica a EL ESPAÑOL que "prácticamente, podemos asumir que todos los portadores de un trasplante en España, unas 60.000 personas, ahora mismo tienen algún grado de inmunosupresión y por tanto son candidatos a recibir esa dosis adicional de la vacuna de la Covid-19, ya que se ha visto que la media de títulos de anticuerpos con la pauta de dos dosis es reducida en comparación con la población general".

Las personas con algún tipo de trasplante de órgano sólido, por lo general, van a necesitar inmunosupresores durante toda su vida, primero en forma de medicamento intravenoso (en el postrasplante) y luego en forma oral, para evitar que su cuerpo rechace el órgano trasplantado.

"Normalmente consiste en la administración de corticoides con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus)", además de otros fármacos como el micofenolato o los inhibidores de mTOR, que se administran una vez el paciente está estabilizado.

"A día de hoy se ha conseguido una terapia muy sofisticada que permite al paciente tener una muy buena calidad de vida y no rechazar el órgano", comenta Domínguez-Gil. Pero esta terapia los expone a diversos efectos secundarios, tanto derivados de la propia inmunosupresión (mayor riesgo de infecciones) como del medicamento, tales como la "osteoporosis, mayor frecuencia de hipertensión arterial o diabetes… Por eso necesitan un seguimiento muy cercano por parte de un especialista".

Con todo, la calidad de vida conseguida es muy alta, señala la directora de la ONT, y "muy superior a la que pueden tener los no trasplantados", como, precisamente, aquellas personas en tratamiento renal sustitutivo, los otros candidatos a la tercera dosis de la vacuna. De hecho, en estas personas (y en los trasplantados de riñón) es donde se han hecho el mayor número de estudios sobre la dosis adicional.

Infradiagnósticos

Respecto al resto de individuos inmunosuprimidos, Facme afirma que "no existe actualmente evidencia del beneficio de una dosis adicional en estos pacientes", por lo que su recomendación es "mantener las medidas de protección individual para evitar contagios y asegurar la vacunación del entorno del paciente inmunodeprimido".

No obstante, hay un tercer grupo "de especial interés" para incluirlos en esta pauta de tres dosis. Aquellos tratados con anticuerpos monoclonales antiCD20, una serie de medicamentos (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab) administrados por vía intravenosa y que se utilizan para una amplia gama de enfermedades, desde leucemias y linfomas hasta artritis reumatoide.

"Son anticuerpos monoclonales muy utilizados", explica la inmunóloga Yvelise Barrios. "Básicamente, inhibes las células B y, por tanto, no se producen anticuerpos". El posicionamiento de Facme señala que las personas con este tratamiento en enfermedades autoinmunes tienen demostrada una peor respuesta a la pauta estándar de vacunación.

Barrios considera que, a medida que vayan apareciendo estudios sobre los efectos de la vacuna de la Covid en distintos grupos de pacientes inmunosuprimidos, se podrán ir incorporando a esta pauta ampliada que estudiará la estrategia nacional. Y advierte de un problema: hay muchos individuos con inmunodeficiencias que no están diagnosticados y tardarán años en estarlo.

"Son pacientes que acuden mucho a urgencias, pierden muchos días de colegio (pues una gran mayoría son niños), están siempre malos…" Se estima que siete de cada diez niños con estas enfermedades está sin diagnosticar y, de hecho, una de las hipótesis para explicar la Covid grave en menores y adultos jóvenes es la de una inmunodeficiencia no detectada.

"Si no hay unidades en los hospitales dedicadas a formar médicos en estas enfermedades, es posible que pasen sin percibirse", comenta Barrios. "Y son personas que no van a recibir una dosis adicional por no tener un diagnóstico".

La semana que viene se definirán qué grupos de pacientes inmunosuprimidos podrán tener administradas una tercera dosis de la vacuna que les permita generar los mismos anticuerpos que la población general.

Los médicos han elaborado su propuesta, aunque es posible que se vea actualizada en breve, ampliando a algunos de los otros grupos ya mencionados dentro de los que fueron priorizados al principio de la estrategia. Ya hay, no obstante, candidatos fijos a un tercer pinchazo.