Así es el medicamento más caro del mundo: vale 2 millones de euros y tratará a 20 niños en España

El medicamento más caro del mundo está a punto de aterrizar en España. Dos años después de su aprobación en Estados Unidos y uno después de su autorización en Europa, Zolgensma, desarrollado por Novartis, está pendiente de un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y la farmacéutica para poder ser administrado a recién nacidos con atrofia muscular espinal. El tratamiento, que es inoculado por vía intravenosa durante alrededor de una hora una única vez, tiene un precio de casi dos millones de euros.

Hasta el momento han sido cuatro los niños y niñas que han recibido el fármaco en España, todos ellos en el último medio año. Ha sido adquirido a través del llamado uso compasivo, que permite a los hospitales del sistema nacional de salud comprarlo aunque no esté incluido en la cartera de medicamentos financiados. En el mundo son alrededor de 1.200 los infantes que ya han sido tratados. En nuestro país se espera que sean entre 18 y 20 los que se beneficien de él.

Porque Zolgensma está indicado para el tratamiento de la atrofia muscular espinal tipo 1, la más grave de todas: la esperanza de vida de los niños con esta enfermedad no supera los dos años en el 80% de los casos. Sus síntomas empiezan antes de los seis meses de vida, "muchas veces de forma brusca", explica Andrés Nascimiento, neuropediatra del Hospital Sant Joan de Deu.

"Afecta a la musculatura más cercana al cuerpo: elevar los brazos les cuesta más que mover las manos; tienen dificultades respiratorias y para deglutir, y no son capaces de mantener las piernas contra la gravedad, no solo ya moverlas, no se pueden tener en pie".

Esto se debe a que su cuerpo no fabrica una proteína esencial para las neuronas motoras, conocida como SMN. Son dos genes los encargados de fabricarla: el SMN1 produce la práctica totalidad de la proteína, el SMN2 alrededor del 10%.

Por eso hay varios tipos de atrofia muscular espinal. La enfermedad solo se manifiesta cuando los dos padres portan el gen SMN1 defectuoso (alrededor de 1 de cada 50 personas lo tiene). El número de copias del gen SMN2 determinará una mayor o menor gravedad de la enfermedad: en los tipos 2 y 3 (cuyos síntomas aparecen entre los 6 y los 18 meses) siguen manteniendo dificultades para respirar, pero pueden estar de pie e incluso caminar de forma independiente. El 60% de los niños con AME la tienen de tipo 1 y la degeneración es progresiva: las neuronas que se pierden ya no se recuperan.

Tratamiento de la atrofia muscular espinal

El primer medicamento para la atrofia muscular espinal llegó en 2017 a Europa. Se llama Spinraza y consiste en una inyección cada cuatro meses en la parte inferior de la espalda, en el líquido cefalorraquídeo. Su coste es de unos 70.000 euros el vial (unos 210.000 euros anuales). Este año llegó un tratamiento oral que debe tomarse a diario y cuyo precio está fijado (en EEUU, la negociación de precio en España es secreta) en 340.000 dólares anuales.

La ventaja de Zolgensma respecto a estas dos alternativas es que, mientras los otros se administran durante toda la vida, este lo hace una única vez, ya que es una terapia génica que corrige el problema introduciendo copias del gen correcto en el cuerpo del niño.

Las terapias génicas prometían revolucionar la medicina a finales de los 90, a medida que el Proyecto Genoma Humano llegaba a su tramo final. Sin embargo, su investigación sufrió un parón tras un accidente fatal: uno de los primeros pacientes en probar una terapia génica, Jesse Gelsinger, murió con 18 años como consecuencia de la fuerte respuesta inmune causada por el vector viral con el que se introdujo la secuencia de ADN que iba a corregir un déficit congénito que sufría.

A partir de ese momento, la investigación en terapias génicas se enfocó en el descubrimiento de vectores virales seguros, que sirven de transporte a la secuencia de ADN. No es fácil, pues tienen que llegar hasta unas células concretas e introducir el material genético para que la propia célula pueda fabricar la proteína correcta.

En el caso de la atrofia muscular espinal hay una dificultad adicional: la barrera hematoencefálica es una red de vasos y tejidos sanguíneos estrechamente unidos de tal forma que impiden el paso de bacterias y compuestos dañinos en el cerebro. Se trata de un muro que proporciona una seguridad adicional al encéfalo, pero también el gran reto del tratamiento de las enfermedades neurológicas, porque también impide la entrada de fármacos.

Cribado neonatal de la atrofia muscular espinal

Zolgensma utilizar un vector adenoasociado 9, "muy seguro, poco inmunogénico, poco inflamatorio y de producción relativamente fácil" que es capaz de atravesar esta barrera, explica Francina Munell, coordinadora de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares Pediátricas del Hospital Universitario Vall d'Hebron.

Se trata de un virus existente en la naturaleza pero cuya infección en el ser humano apenas produce síntomas. Las personas suelen inmunizarse contra él en los primeros años de vida, por eso es crucial administrar Zolgensma antes de que se haya adquirido inmunidad contra él, pues los anticuerpos lo bloquearían y no sería capaz de introducir el material genético que, por otro lado, permanece en el núcleo pero no se incorpora al genoma: se trata de episomas que se degradan después de la producción de la proteína.

Hay otro aspecto crucial para administrar esta terapia lo antes posible: las neuronas afectadas no se recuperan. En la práctica, eso implica que una vez empiezan los síntomas se evita la degradación pero no se recupera la movilidad perdida. Por eso tanto Nascimiento como Munell apuestan por incorporar a los programas de cribado neonatal –la prueba del talón– la detección del déficit de SMN1.

"Hay iniciativas piloto de cribado neonatal en algunas comunidades, pero no se ha establecido un programa nacional de cribado", explica Nascimiento. Hasta ahora, se ha administrado Zolgensma (así como las otras terapias para atrofia muscular espinal) una vez se detectan síntomas en el bebé.

De hecho, hasta el momento, solo Alemania, Países Bajos, Polonia y Serbia tienen aprobado este programa de cribado, si bien solo Alemania lo tiene en marcha con una prueba piloto de casi 300.000 nacimientos en el que se detectaron 40 casos. "Al tratarlos a nivel presintomático llegan al máximo de su función motora", indica el pediatra.

Por su parte, Munell indica que los protocolos para el medicamento todavía están estableciéndose. Aunque sus efectos secundarios más comunes son los de una infección leve (náuseas, vómitos, fiebre, etc.) pueden darse casos de reducción del nivel de plaquetas, hepatitis o inflamación muscular, que necesitan ser evaluados y tratados de la mejor forma y por el profesional adecuado, por lo que esta terapia solo puede administrarse en un entorno experimentado y multidisciplinar.

"El tratamiento debe ser iniciado y administrado en centros clínicos reconocidos y con experiencia en este tipo de terapias", indica Munell, que ha participado, al igual que Nascimiento, en una formación para periodistas especializados organizada por la agencia de comunicación Atrevia.

"Es una enfermedad de todo el hospital porque los efectos secundarios que afecten al hígado, por ejemplo, nosotros como neurólogos no vamos a saber tratarlos de la mejor manera". La pediatra indica, no obstante, que los protocolos ya existen y que "con la práctica diaria vamos mejorándolos".