Así se investiga en tiempo récord el origen de la hepatitis infantil que preocupa a la OMS

Parece una perogrullada, pero establecer la causa de las hepatitis de origen desconocido no es nada fácil. La investigación no tiene nada que envidiar a las de Sherlock Holmes o, en todo caso, las de su famoso alter ego sanitario, el doctor House.

A medida que pasan las semanas, se amplían las hipótesis y se abren otras nuevas. el tiempo apremia: la Organización Mundial de la Salud ya ha alertado de que se trata de un problema de salud pública "muy urgente" y al que están dando prioridad.

La Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido ha indicado, en su último informe, que los hallazgos continúan sugiriendo la infección por adenovirus pero se siguen analizando otras causas, como otra infección o una causa ambiental.

Incluso han añadido la posibilidad de una susceptibilidad incrementada debido a la reducida exposición que hubo durante la pandemia a los adenovirus o si ha habido un cambio en el genoma del virus que haya propiciado la aparición del daño hepático.

Desde España se trabaja bajo la coordinación de Reino Unido y el Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) para establecer la pauta a seguir en la determinación de casos y cómo actuar para averiguar su origen.

"Establecer una relación de causalidad es complicado, sobre todo porque los adenovirus, al igual que el SARS-CoV-2, son muy frecuentes", comenta Rafael Toledo, catedrático de Parasitología en la Universidad de Valencia.

"Tienes una cohorte [un grupo representativo de la población] de casos de hepatitis y ves una prevalencia determinada de adenovirus, pero si coges una cohorte de niños que no han sufrido hepatitis probablemente la prevalencia sea muy similar".

A todo esto se añade una circunstancia que complica aún más la situación: las hepatitis no filiadas –es decir, que no se ha podido esclarecer claramente su origen– son frecuentes en la población, no solo la infantil.

De hecho, en España el número es muy similar al que se da en otros años. Ha sido la alerta emitida por Reino Unido, que sí está viviendo un incremento significativo, lo que ha movido a otros países a comprobar sus propios datos e identificar aquellos casos que puedan relacionarse con los británicos.

"En España solo tenemos un ligero incremento entre los 0 y los 4 años", observa Toledo. Aunque la alerta inicial británica consideraba a los menores de 11 años, se ha ampliado hasta 16 (como casos probables) e incluso hay identificados casos con 19 años. En total, habría más de 200 casos en todo el mundo.

Hepatitis de causa desconocida

El protocolo del ECDC para reportar posibles casos de hepatitis de origen desconocido consta de 28 páginas en las que se especifica desde la edad, síntomas y condiciones previas que pueda tener el menor hasta su estado vacunal frente a la Covid (incluyendo qué vacuna se le administró y cuándo) o pruebas de laboratorio de transaminasas, bilirrubina, adenovirus (en heces, muestras respiratorias o análisis de sangre) y numerosas otras de distintos virus.

Es decir, no valen todas las hepatitis cuyo origen se desconozca. En España, la media de hospitalizaciones por hepatitis no filiada en edad pediátrica entre 2016 y 2020 fue de 116,4 al año, 38,8 en cuatro meses. Sanidad ya ha descartado algunas de las que había incluido en un primer momento.

"Puede haber en torno a un 10% de casos de hepatitis [de todas las edades] de los que no se llega a identificar nunca la causa", explica Raúl Andrade, catedrático de Medicina de la Universidad de Málaga y director de la Unidad de Gestión Clínica de Digestivo en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria, en la misma ciudad.

"También ocurre en el fallo hepático agudo, en algunos países en torno al 30% es de causa desconocida, probablemente de virus o tóxicos, como algunas hierbas que se venden en los herbolarios", señala.

El descubrimiento de nuevos virus de la hepatitis ha sido un fenómeno no muy lejano. Los virus de las A y B son los más conocidos y lejanos en el tiempo: el virus B fue descubierto en los años 60 del siglo XX por Baruch Blumberg al comprobar que muchos pacientes habían recibido transfusiones de sangre. Por este hallazgo ganó el premio Nobel en 1976.

Sin embargo, había una parte de enfermos con inflamación crónica del hígado que habían recibido transfusiones y en los que no se detectaba el virus B. En 1989 se descubrió el virus C, que le valió a Harvey J. Alter, Michael Houghton y Charles M. Rice el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 2020. Unos años antes se había descubierto el virus de la hepatitis E.

También hay virus que provocan hepatitis en el contexto de una viriasis sistémica, como el virus de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis, pero cuya sintomatología "no se da exclusivamente en el hígado, y la información que hay en estos casos no habla de otros síntomas aparte de los hepáticos".

Por eso, el médico está esperando la publicación de un artículo científico donde haya una descripción completa de la situación. "Lo primero es pensar en una causa infecciosa, que es la más frecuente en las hepatitis", apunta, y recuerda la importancia del contexto epidemiológico: si se dan brotes en entornos cercanos "hay que pensar en una causa infecciosa, sobre todo en transmisión fecal-orgal (como en la hepatitis A), puede ser un virus que no hayamos sido capaces de identificar".

Rafael Toledo valora la posibilidad de un nuevo virus aunque lo ve complicado porque "dejan determinadas señales características de una patología, infiltrados, cirrosis y cosas curiosas que se hubieran detectado".

Combinación de factores

En Reino Unido, que tiene un potente sistema de vigilancia de salud, el incremento de hepatitis de origen desconocido se ha dado a la par que un incremento de las infecciones por adenovirus (que causan, por lo general, patología respiratoria). De hecho, se ha apuntado al tipo 41 como el principal sospechoso. Pero claro: "Si lo provocara el adenovirus, el 100% de los casos debería ser positivo a adenovirus y resulta que no". Solo dio positivo el 75% de las 53 muestras analizadas hasta el momento.

"Habrá que ir haciendo análisis de presencia-ausencia de infecciones, de los hígados a través de biopsia o de los que han sido trasplantados y, sobre todo, los parámetros epidemológicos van a tener mucho valor", apunta el catedrático de Parasitología.

"Lo importante no es identificar la causa sino discernir si entra dentro de esa casuística basal [de hepatitis no filiadas] o es algo extraordinario. ¿Por qué ocurre en niños de entre 1 y 9 años, y por qué ahora?"

Toledo se inclina a pensar que posiblemente haya que añadir algún factor ambiental a la ecuación para esclarecer el asunto. "Probablemente sea una combinación de factores". También reconoce la posibilidad, apuntada por la Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido, de que haya una deuda inmunitaria frente a los adenovirus causada por su ausencia durante estos dos años de pandemia. Todo son hipótesis que hay que ir descartando hasta que solo quede una.