Doctor Cubedo, oncólogo: "Hay familias que parecen tener poco cáncer pero no ven las señales de alarma"

Cubedo, especialista e investigador del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, está especializado en cáncer de mama, sarcoma y melanoma. Es responsable de la Unidad de Sarcomas y del Programa de Cáncer Hereditario y Consejo Genético MD Anderson Cancer Center de Madrid. Y también es un divulgador que acerca hábilmente los conceptos complejos al lector. Así, uno de los sistemas más complicados del organismo se convierte en un épico relato, apoyado en ilustraciones, que engancha como si presenciásemos las batallas de El Señor de los Anillos.  

¿Por qué el sistema inmunitario es el gran desconocido no solo para el público sino también, según explica, por los propios médicos?

Creo que es el típico "marrón" que estudias durante la la carrera y luego olvidas lo más rápidamente posible. Pero el sistema inmunitario es súper transversal, influye desde qué chicas te van a gustar a la defensa frente a los microbios, la relación con la microbiota y el hecho de que no sufras cáncer todos los meses. Otra razón es que, quitando el SIDA, no se estropea casi nunca: en todo caso, se pasa de frenada. Todo el mundo conoce a alguien con insuficiencia cardíaca o que ha sufrido cáncer, pero pocos reconocen una enfermedad inmunitaria.

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¿El sistema inmunitario es excepcional porque no declina al alcanzar la edad adulta como el resto, sino que mejora con el tiempo?

Hay otros, como el sistema nervioso o el cerebro, que mejoran y maduran, pero el sistema inmunitario lo hace mucho más. Mis rodillas no son las que tenía a los 15 años, ni mi piel ni mis córneas. Pero mi sistema inmunitario es mejor, muchísimo más capaz. Y se me va a estropear antes el cerebro que la inmunidad: para la mayoría de la gente, de hecho, no se deteriora de verdad hasta los últimos meses de vida.

¿Por qué están aumentando entonces las enfermedades inmunitarias ?

La teoría higienista plantea que el mundo se ha vuelto muy aséptico: no hay un solo jabón que no sea antimicrobiano, ni un producto de limpieza que no sea antiséptico... Y está muy bien no morirse de carbunco, pero en el mundo de los microbios hay distancias muy, muy grandes. Probablemente eso afecte a la microbiota, que parece tener un papel regulador del sistema inmune brutal. Y haciendo un razonamiento de "andar por casa", imagina que entrenas un cuerpo policial, lo armas hasta los dientes y luego no le dejas hacer absolutamente nada. ¡El primer día que alguien robe una gallina, aparecerán siete camiones con ganas de pelea!

Tras centenares de miles de años expuestos sin higiene ni fármacos a patógenos, ¿estamos ahora sobreestimulando nuestra inmunidad?

Está genial tener seguridad alimentaria, abrir una lata con la seguridad de que no tendrá salmonela. Pero la idea de que hay que defenderse a toda costa del mundo microbiano nos aleja mucho de cómo hemos evolucionado. Y crea una serie de disfunciones. Nuestro primer microbioma viene de nuestra madre, pero lo vamos a ir construyendo toda la vida al relacionarnos con la gente que nos rodean: nuestra familia, amigos, compañeros de trabajo, nuestro pueblo...

¿No es eso contradictorio, cuando la pandemia de Covid-19 nos ha hecho darnos cuenta de la importancia del distanciamiento y la seguridad?

Vivimos eso de forma muy sangrante con la epidemia de SIDA de los ochenta. Veías infecciones que solo habías estudiado en los libros. Te decías, 'ostras, estamos rodeados de esto'. Lo único que nos separa del horror es el linfocito T, y el de este pobre señor se lo había 'cargado' el VIH. Cogían infecciones exóticas no en Kenia sino en Valdemoro. Es normal que ante una enfermedad emergente como la Covid haya que protegerse. Otra cosa es que nos preocupe dar la mano, ir en metro o compartir un cubierto. Creo que no estar en grupo va a tener un efecto deletéreo.

Las enfermedades autoinmunes son enormemente diferentes entre sí. Mucha gente ignora que la celiaquía y la ELA, por ejemplo, son del mismo grupo. 

O la diabetes de tipo 2 y la psoriasis, cosas que no parecen tener ninguna relación y  tienen una fuente común, un sistema inmunitario que no está haciendo muy bien su trabajo de distinguir que parte del organismo 'soy yo' y cuál no. No hay que decirle a la gente que no se duche. Pero en el caso de los niños que están construyendo su tolerancia inmunitaria, no hay que tener miedo a que toquen el suelo o vayan a la guardería con mocos. Todos se llevan las cosas a la boca, es un comportamiento universal que probablemente diga al sistema inmunitario: "Estos antígenos me rodean todos los días, no deben de ser demasiado malos, ponlos en el saco de lo que hay que vigilar pero no atacar. Cuando veas algo distinto, dispárate". El sistema inmunitario no es eficaz contra las enfermedades autoinmunes: la pobre criatura que coja una dermatitis atópica jodida lo va a pasar mal toda su vida.

¿Aumentan también los cánceres relacionados con la inmunidad, como los sarcomas? Casos de jóvenes como Álex Lecquio o Elena Huelva son notorios.

Es un tumor típico de gente joven, uno de los más frecuentes en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y desgraciadamente no son tumores en los que la inmunoterapia esté funcionando bien. Pero yo no tengo claro que esté aumentando o disminuyendo, aunque me dedico a esto, porque desgraciadamente no tenemos buenos registros completos de cáncer. Puede que se hayan enlazado dos o tres casos de personas célebres, pero yo no tengo la sensación de que haya más.

Si la inmunoterapia no es efectiva contra el sarcoma, ¿qué nuevas terapias se están ensayando?

Seguimos peleando con cosas muy básicas: sencillamente, llegar a manos expertas en cuanto se sospeche, lo antes posible. En general, el problema es la variedad: hablar de los sarcomas es como hablar de los mamíferos, desde una musaraña hasta una ballena. Van por detrás de otros tipos de tumores, nos faltan medicamentos que supongan realmente un cambio. Seguimos basados en la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia convencional. Y España es uno de los países más potentes en investigación, junto a Italia y Francia. Los ensayos que se hacen siempre están en los primeros puestos de reclutamiento de pacientes.

Ricardo Cubedo, oncólogo médico de MD Anderson Cancer Center Madrid.

Pero otros dos cánceres en los que está especializado, el de mama y el melanoma, sí están en incremento en todo el mundo.

El aumento del melanoma tiene una relación muy clara con la exposición ultravioleta. El cáncer de mama se mantiene estable a expensas de ser cada vez menos frecuente en las mujeres mayores menopáusicas, pero más frecuente en las mujeres jóvenes premenopáusicas. Y no sabemos muy bien por qué. Los programas de diagnóstico precoz empiezan a quedar obsoletos. Si me lo preguntase individualmente una mujer, le recomendaría que empezase a vigilarse antes de lo que dice la campaña pública. Tenemos que tener un sistema público potente, pero tambien poner un poquito más de nuestra parte, incluso por lo privado. Las campañas de cribado masivo pública tienen un retorno muy bajo, con solo un 15% de mujeres haciéndose la mamografía.

¿Están justificados los tests genéticos cuando es prácticamente imposible que no tengamos algún caso de cáncer conocido en la familia?

Yo me dedico a eso, y efectivamente hay familias en las que parece que hay muchísimo cáncer. Pero luego empiezas a indagar y resulta que todos viven hasta los 90 años, y han tenido seis o siete hijos. Hay mil primos y tíos. ¡Claro que habrá casos de cáncer! Por el contrario, hay familias que parece que tienen muy poquito. Pero resulta que el padre murió en un accidente de coche a los 35, los tíos no se hablan y no conocen su estado de salud... Puede que haya un solo caso, pero si es una mujer de 35 años con un cáncer de mama en los dos pechos, se levanta poderosamente la sospecha de riesgo hereditario. Hay que tener información pública y capacidad para reconocerse, porque de lo contrario no se ven las señales de alarma.

El libro relata algo esperanzador: la llegada de los anticuerpos monoclonales y cómo los aplicaron por primera vez a un cáncer HER2-positivo.

¡Así es! Primero se usaron en linfomas. El HER2-positivo representa un tercio de los cánceres de mama, y fue casi como una resucitación. A pacientes con cáncer metastásico agresivo, que no respondían a la quimioterapia, les ponías el anticuerpo de repente y empezaban a responder en 15 días al tratamiento. Igual que pasó después con con la inmunoterapia y el melanoma: cuando eso sucede, es muy ilustrativo del poder de la ciencia.

El padre de la inmunoterapia, James Allison, nos contaba que la remisión del cáncer había aumentado un 20% con estos nuevos enfoques terapéuticos.

Claro, con el cáncer no nos atrevemos a decir "curación completa", pero vemos a pacientes con melanoma metastásico "hasta la bandera" -en las células cerebrales, óseas, hepáticas- en los que la enfermedad desaparecido. En 12 años de revisiones la enfermedad no ha vuelto a aparecer. Eso por desgracia no se generaliza en todos los tipos de cáncer, ni muchísimo menos, pero en el melanoma y el de pulmón, por ejemplo, curamos muchos enfermos sin una sola gota de quimioterapia. Y los fármacos inhibidores de punto de control son el "primer pasito" de la inmunoterapia. Ahora comienza el campo de las vacunas de ARN mensajero contra el cáncer.

Esta es una pregunta que divide a los expertos: ¿Llegaremos algún día a curar el cáncer?

Ya estamos curando algunos tipos de cáncer con quimioterapia convencional. ¿Pero la curación del cáncer en general? Creo que sí, como ocurrió con la tuberculosis. Sigue matando a gente en el mundo, pero tiene cura. Antes, se decía que fulanito estaba "enfermo del pecho" porque decir "tuberculosis" era decir "está muerto". Con el cáncer pasará lo mismo. No habrá un único avance que abra el New York Times como cuando el hombre llegó a la Luna. Pero las nuevas terapias van a coger impulso y puede que de aquí a dos generaciones el cáncer haya dejado de ser una preocupación.