Doctora Cisneros, la sabia del asma: "No sabemos usar los inhaladores y abusamos del Ventolín"

Es un día ajetreado para los neumólogos y las neumólogas del Hospital de la Princesa, uno de los más céntricos de la capital española. Han instalado una humilde mesita a la entrada, con un ordenador y un pequeño aparato, el espirómetro. Esta semana se ha celebrado el Día Mundial del Asma y el servicio de Neumología quiere demostrar que esta enfermedad va mucho más allá de los brotes críticos: la mitad de las personas asmáticas de nuestro país, alrededor de un millón y medio de habitantes, sigue sin diagnosticar.

Los neumólogos, ni cortos ni perezosos, se han arremangado y sacado su especialidad fuera de las consultas. Es raro ver a cardiólogos o neurólogos en el hall de entrada de un hospital para concienciar sobre las patologías que tratan, pero si de algo pueden presumir los expertos del pulmón es de cercanía. Entre pacientes y visitantes que se prestan a exhalar aire por el tubo del espirómetro (menos fácil de lo que parece), la doctora Cisneros atiende a EL ESPAÑOL. 

Este año estamos viviendo una sequía histórica. ¿Cómo afecta la falta de lluvia a los asmáticos?

A los asmáticos, en general, les influye mucho la climatología. Cada asmático se comporta de una forma: a unos les viene bien la humedad; otros, en cambio, están peor.

Es una enfermedad que se comporta de forma diferente en cada sujeto, dependiendo de sus características, de si tiene alergia a ácaros, a hongos, etc. El hecho de que haya sequía, como tal, perjudicará a unos pero a otros no. Lo que realmente perjudica a todos, en general, es la contaminación.

Ahora que se acercan las elecciones, si de usted dependiera, ¿extendería Madrid Central, ahora llamado Madrid 360, a toda la ciudad?

Yo no soy experta en este tema ni tengo conocimientos técnicos, pero la contaminación está claro que es un factor que agrava mucho la patología alérgica y que afecta directamente al epitelio del bronquio de los pacientes. Sabemos que es perjudicial.

Se calcula que hay tres millones de asmáticos en España pero la mitad están sin diagnosticar. ¿Cómo es posible que no se den cuenta?

Entre 0 y 100, hay toda clase de asma. Hay asmas que son más leves, que tienen síntomas. Lo que la gente entiende por la enfermedad es un ataque de asma, una crisis aguda en que se cierran los bronquios, uno de repente se asfixia y se oyen silbidos.

Hay una inmensa mayoría, un 90% de pacientes, que no tiene asma grave y que a lo mejor no llega a notar una crisis de esas en ningún momento, pero sí notan que, cuando suben cuestas, tienen que respirar más rápido, se fatigan un poco…

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Muchas veces se acostumbran a ello o lo achacan a que no están bien entrenados, no hacen ejercicio, y van conviviendo con esos síntomas. Hay gente que piensa que es algo normal y hay quienes piensan que no, que nota que le falta un poco de aire cuando hace esfuerzos y, por tanto, consulta. 

¿Ha visto a personas que, nada más entrar en consulta, ya les oye el silbido?

Eso sería en la urgencia. El asma, como un ataque agudo, el paciente lo vive como algo por lo que se puede morir y va a urgencias. En la consulta vemos pacientes con la otra sintomatología. Es esa sintomatología la que hace que esté infradiagnosticado.

Todo paciente que ha tenido una crisis de brocoespasmo sabe lo que es y siempre va a acudir a un médico, es como alguien que ha tenido un infarto. Es la sintomatología del día a día la que pasa más desapercibida.

¿Todos los asmáticos son alérgicos?

No. El asma es una enfermedad crónica en la que se produce una inflamación en la mucosa del bronquio y en la de la vía respiratoria, que empieza en los senos que rodean la nariz y acaba en el bronquio. Todo lo que respiramos empieza pasando por la cavidad nasal y acaba en el pulmón, en los bronquios terminales que pasan al alveolo.

Dentro de la patología inflamatoria que produce el asma, hay un porcentaje elevado de pacientes en que uno de los desencadenantes es un mecanismo alérgico. El que tiene alergia al polen empieza con rinitis y estornudos, pero muchos tienen crisis de asma. Pero hay otro importante porcentaje de pacientes, sobre todo los adultos, que a lo mejor no tienen ningún componente alérgico, su mecanismo inflamatorio va por otra vía, por otras células, y no tiene que ver con la alergia.

Un momento de la entrevista con Carolina Cisneros. Ani Ardoiz

¿Por qué es más frecuente el asma en niños que en adultos?

Por el tema de la alergia, sobre todo. En los adultos hay mucho asma sin diagnosticar, pero es cierto que en los niños hay, por desgracia, cada vez más patologías alérgicas.

Por el estilo de vida que llevamos, hay una teoría que se conoce como de la higiene, que dice que el sistema inmunológico, al nacer, está preparado para adaptarse al medio: antiguamente, se adaptaba a las infecciones y toda la inflamación iba a luchar contra ellas, pero en una sociedad en la que hay vacunas, mejores condiciones higiénicas, etc. ese sistema inmunológico va a luchar contra alérgenos o moléculas y proteínas que, en teoría, deberíamos tolerar y las identifica como algo extraño y no las tolera. Esa teoría dice que, cuanta más higiene hay, más se desarrolla toda la patología alérgica.

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¿Deberíamos dejar espacio a la suciedad?

Según se mire. Hay más alergia pero los niños no se mueren de sarampión o de varicela. Los padres están concienciados cuando los niños tienen síntomas de alergia, derivan a los especialistas para hacer pruebas, diagnosticarlos y tratarlos.

Una vez la persona crece, nos acostumbramos a esos alérgenos y por eso hay menos asmáticos adultos.

Eso depende… Esta enfermedad tiene una base genética. Naces con unas papeletas para desarrollar este proceso a lo largo de la vida. Muchas veces empieza en la infancia con el proceso alérgico, pero otras veces no tienen nada y debutan de adultos con otro perfil de asma no tan alérgico, el que llamamos eosinofílico. 

Todo tiene una base genética, lo que pasa es que no es un solo gen, sino miles, con lo cual es muy difícil, con lo cual no puedes hacer un estudio. Hay una base genética y, luego, en cada paciente, hay quien le toca desarrollar la parte alérgica en la infancia.

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Es cierto que es muy frecuente que, durante la infancia, tengan procesos alérgicos que en la adolescencia parece que desaparecen. Muchos pacientes vienen diciendo "yo tenía asma, que se me curó", y vuelven con veintitantos, treinta, cuarenta años… y no se curó, lo que pasa es que pasó por una fase menos sintomática. El sistema inmunológico se adaptó de alguna forma, pero está ahí y da la cara. 

Vemos también mucho daño que, en principio, tiene más peso la alergia y, hacia la edad adulta, tienen más peso otras cosas: las enfermedades víricas, los contaminantes, el tabaco, etc.

¿Usamos bien los inhaladores?

No, pero no los usa bien ni el paciente, ni la enfermera, ni el médico, ni nadie. Los inhaladores tienen sus técnicas y lo que falta es mucha formación e información. El problema es que, para que uno aprenda y se compruebe que lo hace bien, necesita tiempo y personal, y eso es de lo que carecemos, sobre todo a nivel de primaria. 

En atención primaria se focaliza mucho el interés patologías crónicas como la diabetes, la hipertensión, etc. pero poco en la patología respiratoria. Necesitaríamos que hubiera mucha más ayuda a nivel de enfermería para poder comprobar que se hace bien la técnica inhalatoria, que el tratamiento que se ha puesto le llega donde le tiene que llegar. Si no lo hace, es como si lo tiráramos a la basura o peor, porque tiene efectos secundarios en la boca y no le está haciendo bien. 

¿Abusamos del Ventolín?

Sí, por supuesto. Hay que cambiar la visión del asma. En una crisis aguda en que el bronquio se cierra porque el músculo se contrae, el Ventolín es muy importante porque es el que hace que el paciente respire y no se muera. 

Pero solo en ese momento, porque lo que lleva a que el bronquio se cierre y se contraiga el músculo es un proceso inflamatorio. Si no tratamos con anti-inflamatorios, no estamos tratando la génesis del problema, solo la tratamos la punta del iceberg.

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Tendemos, cada vez más, a que los inhaladores que se utilizan como rescate en las crisis agudas sean combinados con corticoide. Que relajemos el músculo y que el paciente no se muera, pero también tratemos el proceso inflamatorio detrás de ese episodio, que es el causante.

Hay un lugar común en los thrillers, cuando el malo de la película le quita el inhalador a un asmático y este muere. ¿Es muy sensacionalista?

Es que hace 50 o 60 años se entendía el asma solo como la crisis aguda, y que el tratamiento era el Ventolín. Ahora sabemos que hay mucho más que tratar por detrás. Hoy en día estamos utilizando tratamientos biológicos, costosos pero muy buenos, que tratan muy bien todo el proceso inflamatorio y evitan tener esas crisis, ir a urgencias, los ingresos… Evita el uso del Ventolín porque está tratando el problema de raíz.

En España morían cada año unas 1.100 personas por asma, pero desde justo antes de la pandemia se ha ido reduciendo y en 2021 fueron 800, la cifra más baja en más de una década. ¿Se están haciendo bien las cosas?

Un poco de todo. Es cierto que la mortalidad va bajando porque cada vez diagnosticamos antes y tenemos tratamientos que han cambiado la vida a los pacientes; lo que pasa es que solo para asmas graves, pero que son también los que se pueden morir, con lo cual es lógico que eso sea así.

También es verdad que, durante la pandemia, hemos observado que los pacientes estaban, incluso los graves, con la mascarilla. Y piensa que la primera causa de agudización y crisis aguda de asma no es tanto el polen como los procesos víricos. Durante el tiempo de la pandemia en que hemos usado mascarillas, los pacientes asmáticos graves no agudizaban.

Este año, que nos hemos quitado las mascarillas, hemos vuelto a tener virus respiratorios (sincitial, gripe, rinovirus) y los pacientes han agudizado. 

Los pacientes asmáticos que mueren son los que están distantes de centros médicos. A lo mejor un paciente que está en la sierra el fin de semana, no ha ido con tratamiento, empeora y no da tiempo a que llegue el helicóptero. 

En cualquier caso, es excepcional ver una crisis que tenga que ingresar en la UCI, podemos contar dos al año cuando antes era muy frecuente.

¿Es recomendable que los asmáticos sigan usando mascarilla?

En el caso de los asmáticos graves, pacientes mayores con algún problema de inmunidad, se les recomienda que en lugares cerrados sigan usando la mascarilla. Eso es algo que va en la persona, gente que las tolera bien, gente que las tolera peor, pero lo que no cabe duda es de que una mascarilla protege de las infecciones víricas, que son las primera causa de agudización de asma. 

¿Se espera que el asma pueda curarse pronto?

A día de hoy, el asma no se cura, es una enfermedad inflamatoria crónica, pero se puede controlar. Es cierto que con los medicamentos biológicos que estamos empezando a utilizar, a lo mejor dentro de 40 o 50 años, si se utilizan precozmente, podremos ver si cambia el proceso y es curable. 

Hoy en día hablamos de remisión: pacientes que reciben tratamiento y no vemos ninguna manifestación de la enfermedad. A día de hoy, esto pasa con esos tratamientos, pero no sabemos qué pasará cuando los quitemos, porque los estudios clínicos nos dicen que, cuando lo suspenden, con el tiempo ese proceso inflamatorio vuelve a aparecer y reaparecen los síntomas.

Un estudio ha interrelacionado el asma con la incidencia de cáncer, no solo de pulmón.

Hasta hoy no hemos relacionado el asma con el cáncer.

¿Que otros problemas genera el asma de los que no somos conscientes?

No es el asma en sí sino todo el proceso inflamatorio que viene detrás. Hoy hablamos de inflamación T2, que ataca a la vía respiratoria pero también tiene manifestaciones a nivel cutáneo o enfermedad intestinal: vemos esofagitis eosinofilicas, cuadros eosinofílicos intestinales, cutáneos, etc. porque esa inflamación está a otros niveles, no solamente en la vía respiratoria. 

El asma es la manifestación de una inflamación que puede no ser solamente respiratoria.

En algunos casos afecta a otros niveles. Por ejemplo, mientras dormimos baja la saturación y, en un paciente que tiene obstrucción, esa saturación puede bajar más y a largo plazo puede pasar como con la apnea del sueño: dejas de respirar durante minutos, el organismo tiene que compensar esa falta de oxígeno. Lo estamos viendo en pacientes con asma, que desaturan más que otros pacientes. 

¿Somos conscientes de la importancia del asma en la salud?

Creo que es una enfermedad se conoce poco porque la gente tiene muchos mitos. 'El asma es alergia', pues no, la alergia es una cosa y el asma es otra, a veces van relacionadas pero no siempre es así.

Luego, como lo tratan pediatras, médicos de cabecera, neumólogos, alergólogos… al final es una enfermedad en la que, o te especializas mucho en ella y ves muchos pacientes o cada uno tendrá una única impresión. 

Yo llevo 25 años viendo pacientes asmáticos. Es verdad que solo veo en adultos pero al final tengo una visión de muchos pacientes acumulados durante muchos años, y es importante estar especializado.