Las mil y una polémicas de los fármacos que quieren 'jubilar' al Sintrom: qué pacientes están en riesgo

Publicado en el New England Journal of Medicine, se refiere a aquellas personas con prótesis valvulares mecánicas que necesitan anticoagularse. El ensayo se frenó después de incluir a 863 pacientes: aquellos que estaban tomando apixabán, uno de los fármacos más populares de esta clase, estaban teniendo más trombos.

Los autores, encabezados por Tracy Y. Wang, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke (EEUU), calculaban un 4,2% de eventos trombóticos por paciente y año, por 1,3% en el grupo que tomó warfarina, que es, junto con el Sintrom, un anticoagulante clásico (los que se conocen como antagonistas de la vitamina K). El riesgo de eventos era 2,9 veces mayor.

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Felipe Díez del Hoyo, cardiólogo intervencionista del 12 de Octubre, se extrañaba en Twitter. "Algo ocurre con los ACOD [acrónimo de anticoagulante oral de acción directa]", afirma, pues tienen mayor riesgo trombótico. No era la primera vez que un ensayo con estos fármacos se para por los malos resultados.

"Las prótesis mecánicas son muy trombogénicas", explica el especialista a EL ESPAÑOL. "Tienes un trozo de metal en contacto constante con la sangre, por mucho que se acabe formando un film, y la sangre tiende a trombosarse", es decir, a coagularse. "La sangre está hecha para eso, es normal que se trombose si entra en contacto con algo que no conoce".

Díez del Hoyo comenta que, entre las personas que necesitan anticoagulación (cerca de un millón en nuestro país), estos pacientes supondrían en torno al 5%. Otro ensayo en personas con fibrilación auricular valvular reumática se asociaban a más eventos cardiovasculares y mayor mortalidad, pero este tipo de pacientes es casi anecdótico actualmente en nuestro país, comenta.

El médico de familia retirado Vicente Baos concuerda con esta visión. "Los ACOD son muy cómodos y todos estaríamos encantados de que no hiciera falta tomar Sintrom pero, ahora mismo, en los pacientes con este tipo de prótesis, es una puerta que sigue cerrada y se sigue necesitando el Sintrom, sus ajustes, sus análisis, con lo que supone e implica". Sin embargo, en su indicación habitual, la fibrilación auricular no valvular –que incluye a la mayoría de pacientes que necesitan anticoagulación–, "cada vez hay más evidencias a su favor".

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La cardióloga madrileña Inmaculada Roldán se muestra más beligerante. "Este estudio no aporta nada nuevo, lo que dice lo sabemos desde 2010, pero tenemos absolutamente claro que los anticoagulantes orales de acción directa son de elección en fibrilación auricular que no se acompaña de valvulopatía mitral severa".

A pesar de la contundencia de sus palabras, estos fármacos no han dejado de estar en la polémica desde que el primero de ellos, dabigatrán, fue aprobado, hace ya 15 años. Su coste actual, alrededor de 100 euros mensuales, quizá no llama la atención en una época de tratamientos millonarios, pero la gran cantidad de personas que tienen prescrita anticoagulación hace que ese coste se multiplique.

De hecho, las ventas conjuntas de esta clase de fármacos superó el año pasado los mil millones de euros, según la consultora IQVIA. Solo los medicamentos antidiabéticos acumularon más gasto en las farmacias a pie de calle.

Un informe de 2016 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios limitó el uso de estos productos, estableciendo un visado a su prescripción: la receta del médico debe ser aprobada por la administración. La mayoría de profesionales ve en esta restricción un intento de contener el gasto, liberando su uso solo a aquellos pacientes para los que el difícil manejo del Sintrom lo hace poco recomendable.

Roldán calfica este documento de "absolutamente anómalo y erróneo: se decidió una prescripción restrictiva y no de acuerdo a las guías de utilización". Varias sociedades médicas –como la de Cardiología, de la que es portavoz– pidieron recientemente la exención del visado y la cardióloga explica que tienen, desde el pasado marzo, una entrevista pendiente con los responsables del Ministerio de Sanidad para avanzar en esta cuestión. Y es que, afirman, mientras que en el resto de Europa el 80% de los anticoagulados lo están con estos fármacos, en España la proporción es del 56%.

Solo cuando el Sintrom esté contraindicado

Con todo, las polémicas de estos fármacos han seguido sin apagarse. Entre sus detractores hay una especial beligerancia, acusando a los que los defienden de connivencia con la industria farmacéutica.

El Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, una publicación adscrita al servicio navarro de salud (lo preside el subdirector de Farmacia y Prestaciones de la comunidad, Antonio López Andrés), ha elaborado informes periódicos muy críticos con su uso, el último de ellos en 2020.

Su conclusión: "Los antagonistas de la vitamina K [es decir, el Sintrom] deberían ser siempre la primera opción de tratamiento. Los ACODs deberían restringirse a los casos en que los antagonistas de la vitamina K estén contraindicados, no se toleren, o no sea posible mantener unos niveles de INR [el principal indicador de coagulación de la sangre] dentro del rango terapéutico".

Ya en 2016, los autores del extenso informe advertían de que los ensayos que se utilizaron para solicitar la comercialización de estos fármacos (son cuatro: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) "cuentan con numerosas irregularidades, incluidas la ocultación y falsificación de datos". Por ello, consideraban que no había información fiable de la relación beneficio-riesgo de los medicamentos.

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Dicho documento causó la protesta de cinco sociedades científicas. Lejos de amilanarse, los autores de la última actualización afirman que "el contenido de este artículo sigue estando vigente a día de hoy y la controversia sobre la verdadera utilidad de los anticoagulantes de acción directa se mantiene más viva que nunca".

Juan Carlos Obaya Rebollar, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria –una de las que ha pedido la exención del visado–, considera que la práctica clínica ha demostrado sobradamente su eficacia en ciertos escenarios y que los ensayos clínicos para otras indicaciones "no dejan de ser hipótesis de trabajo".

Por eso, se muestra convencido de que en pacientes de fibrilación auricular no valvular, "incluso en trombosis venosa profunda", estos fármacos acabarán jubilando al Sintrom. "Aparte de la eficacia, aportan mayor seguridad", algo muy a valorar en un momento en que "nos enfrentamos a pacientes cada vez mayores, con más comorbilidades, en los que hay que primar fármacos que dan mayor seguridad".

La transición se verá beneficiada por el vencimiento de la patente y la llegada de versiones genéricas, más baratas, de estos fármacos. En ese momento, Felipe Díez del Hoyo cree que el visado dejará de tener sentido y aumentará la prescripción de estos medicamentos.

Solo que, explica el cardiólogo intervencionista, "el primer fármaco que llegó –dabigatrán– no es el que más se pauta hoy en día". No obstante, es de esperar que, con la entrada del genérico "probablemente aumente su prescripción".