Hace cuatro años, las noticias sobre un virus desconocido que estaba provocando numerosas enfermedades en China comenzaban a hacerse frecuentes. Nadie se imaginaba que la mascarilla se convertiría en un objeto deseado, primero, y polémico, después, símbolo de una época a la que no queremos volver. Esa polémica ha revivido con el anuncio, por parte del Ministerio de Sanidad, de que obligará a su uso en centros de salud y hospitales a partir de este miércoles.
Aunque la comunidad científica ha apoyado sin fisuras las vacunas contra la Covid, parece que el consenso en relación al uso de la mascarilla no ha sido tan indestructible. A principios de 2023, Cochrane (una organización que hace revisiones sistemáticas de la evidencia científica disponible sobre un tema) publicaba un informe sobre el uso de intervenciones físicas para reducir la expansión de los virus respiratorios.
Se trata de una actualización de la revisión que hizo en 2020, incluyendo seis estudios que se realizaron durante la pandemia de Covid-19. En total, eran 12 ensayos clínicos comparando el uso o no uso de la mascarilla.
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Su conclusión era: "Llevar mascarilla en un entorno comunitario probablemente supone poca o ninguna diferencia en el resultado de la enfermedad similar a gripe en comparación con no llevar mascarilla".
Este informe ha sido aireado por un grupo de científicos escépticos con las intervenciones llevadas a cabo durante la pandemia como la prueba definitiva de que obligar al uso de mascarillas fue más perjudicial que beneficioso.
De hecho, el autor principal de la revisión, Tom Jefferson, defendió la inutilidad de la implantación del cubrebocas en varios foros.
"Fetichismo metodológico"
Sin embargo, nada más lejos de la realidad. Naomi Oreskes, profesora de historia de la ciencia en la Universidad de Harvard, respondió en un artículo en la revista Scientific American que no se puede concluir, a partir de la revisión Cochrane, que las mascarillas no sean efectivas.
En resumen: la ausencia de evidencia sobre su eficacia no implica evidencia de la ausencia de eficacia. O, dicho de otro modo, si los estudios no permiten concluir que las mascarillas sean eficaces, no implica que no lo sean.
El problema es que Cochrane basa la calidad de evidencia en que los estudios analizados sean ensayos clínicos aleatorizados. Estos son habituales al probar medicamentos: escoges un número suficiente de personas que comparten una patología y unas características similares y ofrecer, de forma aleatoria, un fármaco o un placebo para compararlos.
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Los ensayos clínicos aleatorizados no son tan sencillos de realizar con medidas de salud pública como el uso de mascarillas. Naomi Oreskes, en su artículo, apuntaba que "muchas preguntas no se pueden responder con ensayos clínicos aleatorizados, y algunas no pueden responderse en absoluto", y achaca a la Cochrane un "fetichismo metodológico" que impide incluir otros estudios no aleatorizados pero que muestran claramente su eficacia.
Por ejemplo, un estudio realizado en Kansas (en el centro de Estados Unidos) aprovechaba que solo algunos condados habían introducido la obligación del uso de mascarillas para comparar la evolución de los contagios frente a los que no lo hicieron: en estos últimos siguieron aumentando mientras que en los primeros disminuyeron.
Otro más constataba un descenso significativo de la tasa de propagación tras introducir el uso obligatorio del cubrebocas. "Cochrane ignoró estas pruebas porque no cumplían su rígido estándar", lamenta Oreskes.
Politizar todo
Medir la eficacia de una intervención de salud pública es complejo. "Los contagios son multifactoriales", explica Eduardo Satué, presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas).
"Influye no solo la exposición, [sino también] la condición de la propia persona, su fragilidad, su sistema inmunitario, la evolución de los propios microorganismos... No se trata de una situación estática sino de muchos factores que van cambiando".
Satué recuerda que la mascarilla por sí sola no evita el contagio, "es una medida de protección más pero no absoluta. La experiencia que hay, sin embargo, nos indica que es útil y que la transmisión disminuye".
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Lejos de imponer su uso en centros sanitarios, el salubrista sí considera que tiene sentido hacerlo ahora, "pero igual no en verano". La mascarilla no va a solucionar los problemas de la primaria y esta necesita de más recursos, pero es una medida higiénica fundamental, junto con el lavado de manos —"si pudiera exigirse por ley, es lo primero que habría que hacer"— y la ventilación.
Rafael Ortí, jefe del servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial del Hospital Clínico deValencia, lamenta que "politizamos todo rápidamente". Se refiere al rechazo de la obligación del uso de mascarilla en los centros sanitarios por parte de varias comunidades el pasado lunes, durante la reunión del Consejo Interterritorial de Salud.
Para él su beneficio es tan evidente que lo compara con otras medidas de salud pública cuya obligación, hoy en día, nadie discute. "Al cinturón de seguridad nadie lo cuestiona ya". Solo hace falta tiempo para que la normalicemos en los centros sanitarios.
¿Oportunismo político?
Algunos críticos con la imposición señalan que la mayoría de contagios no se dan en los centros sanitarios, pero Ortí se muestra tajante: "De los ingresos por Covid, el 15% se debe a una infección nosocomial [adquirida en el propio centro médico]".
Otra cuestión es si la medida llega a tiempo o se trata de oportunismo político. "No entro en si las medidas tienen que ser obligatorias o recomendables, pero hemos llegado tarde", apunta el microbiólogo de la Universidad de Navarra Ignacio López-Goñi.
Tras varios años desde el inicio de la pandemia se sigue dando vueltas a un tema "tremendamente politizado. Hemos perdido la oportunidad de oro de educar y aplicar sentido común, con campañas de concienciación explicando el uso de la mascarilla por sentido común y solidaridad".
El científico expone que los brotes epidémicos de gripe son estacionales, no pillan por sorpresa "y todos los años tenemos el mismo problema", y lamenta que el debate sobre la obligatoriedad está mandado un mensaje equívoco a la población.
"Es más importante el cómo se da ese mensaje que el mensaje en sí. Lo más importante es que haya un consenso". Pero el debate debería haber llegado antes, "no durante el pico, cuando estamos ya en plena inundación. Se tenía que haber hecho antes y de manera coordinada".
De igual manera se expresa el presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, Óscar Zurriaga. "Hablamos de las medidas cuando lo tenemos todo encima". Al igual que el resto de consultados por este medio, recuerda que la mascarilla no es la única medida para prevenir la expansión de la Covid.
Volviendo al debate sobre su eficacia, reconoce que es difícil establecerla porque "no es una armadura. Hay muchos tipos, se utilizan de formas correctas e incorrectas, en distintos momentos... Por ejemplo, hoy he visto a personas en la calle con ella y eso no tiene sentido".
Estudios hay, con niveles de evidencia variables. Lo cierto es que la temporada de infecciones respiratorias se extiende de octubre a mayo, los picos de incidencia pueden darse en cualquier momento, "en noviembre o diciembre, no solo en enero, incluso puede haber más de uno", y siempre nos pillan desprevenidos.