Mientras la vía de los fármacos para tratar el dolor ha tenido poca novedad en los últimos años, la estimulación eléctrica de la médula espinal está consiguiendo notables avances.
Los sistemas para aliviar el dolor crónico a través de la neuromodulación ofrecen promesas frente estos trastornos, muchas veces incapacitantes.
Tim Deer es el presidente de la Sociedad Americana de Dolor y Neurociencia expresidente de la Sociedad Internacional de Neuromodulación.
Anestesiólogo de formación, se muestra entusiasmado con estos avances. Con el espíritu práctico y directo que caracteriza a sus compatriotas, se muestra claro en la cuestiones complejas, como el origen del dolor y cómo lo podemos medir.
Más allá de terapias y tratamientos, Deer, que ha venido en España para dar una charla en un curso sobre intervencionismo en dolor organizado por David Abejón, recuerda que tenemos un arma para prevenir, en la medida de lo posible, la magnificación del dolor: el estilo de vida.
Lo que comemos (y lo que engordamos) influye en nuestro dolor. Por eso procura servir de ejemplo: es triatleta y corredor de maratones.
De acuerdo a la OMS, el 20% de la población sufre de dolor crónico. ¿Somos conscientes de esta pandemia? ¿Lo son los políticos?
No creo que sean conscientes en la mayoría de los sitios porque, primero, algunos pacientes no saben a quién acudir cuando tienen dolor, no saben con qué doctor hablar. Se quedan en su casa y se quejan. Y cuando llegan al médico generalista, en muchas ocasiones este no sabe dónde derivar al paciente. Por tanto, no es en realidad una falta de concienciación sino de conocimiento sobre a quién acudir.
Una vez superado esto, puede no haber financiación [de nuevos tratamientos]. Por ejemplo, digamos que hay un nuevo procedimiento aprobado por la FDA [el organismo regulador de los EEUU], pero toma más tiempo que se apruebe en España. Aunque lo hayamos estudiado concienzudamente y haya mostrado que es seguro, puede tardar otros cinco años en llegar a un país del sistema europeo. No hay comunicación entre EEUU y Europa.
Deer ha dado una charla sobre neuromodulación en el Círculo de Bellas Artes de Madrid.
Deberíamos tener intercambio de aprobaciones. Sería mucho más fácil, una vez que muestras que algo funciona, por ejemplo, en España, que se pudiera conseguir en EEUU rápidamente, y viceversa. Este es uno de los problemas.
Así que tenemos la falta de concienciación entre los doctores, la falta de conciencia entre los pacientes sobre a quién acudir, y la falta de concienciación sobre las aprobaciones y la financiación de una atención adecuada.
Si no financias esta atención, lo que pasa es que [el dolor] va a peor. Así que acaba costando más en el futuro. Si tratas al paciente adecuadamente va a poder mantener su trabajo, mantener su vida social, seguirá siendo productivo… Pero si no lo haces, lo que pasa es que continúa perdiendo su funcionalidad, puede acabar perdiendo su empleo, puede perder a su familia o parte de ella y acaba suponiendo un alto coste para la sociedad.
¿Por qué es tan difícil acabar con el dolor crónico?
Es difícil porque es un problema tanto físico como emocional. Muchas veces la gente solo trata la parte emocional y no la física, y muchas veces tratan la física y no la emocional. Para controlar el dolor crónico debemos tratar ambas al mismo tiempo. Y eso quiere decir que tienes que hacer distintas cosas.
Puedes necesitar estimulación de la médula espinal para tratar el daño del nervio y asesoramiento para tratar con lo que has perdido por el dolor, si la función, el trabajo, etc. Y hay otro componente que es el impacto en la familia: cuando tienes dolor crónico, toda tu familia sufre. Así que tienes que involucrarte con la familia para animarles a que la persona sea más activa.
¿Cuál es el peor dolor que ha visto en su carrera?
He visto muchos dolores realmente malos, llevo ejerciendo 30 años. Algunos de los peores dolores que he visto son: uno, la culebrilla en el ojo, muy doloroso; dos, gente que tiene cáncer y crece en un nervio, es muy doloroso y difícil [de tratar].
Mucha gente puede tener un dolor muy grave tras someterse, por ejemplo, a una cirugía de la espalda que sale mal o a neuropatía diabética. Estos también pueden ser dolores muy intensos.
No es tanto la condición sino la persona que la sufre. Puedes puntuar tu dolor con un 2 sobre 10 y yo puedo tener exactamente la misma lesión y verla como un 10 [sobre 10]. Y manejamos el dolor de forma distinta.
He visto gente con traumas realmente malos en sus brazos y piernas y pierden parte de su extremidad. Algunas de estas personas tienen, en principio, un dolor muy intenso. Todas estas cosas son muy dolorosas.
Tenemos que preguntarnos cuál es el mecanismo. ¿Es el nervio, el músculo, el hueso? Y una vez que identificamos el mecanismo, podemos ofrecerles tratamientos para ayudarles.
¿Podemos medir el dolor o dividirlo en niveles?
Es una pregunta compleja, déjame que dé la mejor respuesta que puedo darte. Puedes hacer una prueba nerviosa. Si tienes dolor en las piernas podemos hacerte una prueba y ver cómo están tus nervios. Podemos decir: sí, tienes un nervio dañado en tu pie. No podemos decir cuánto duele ese daño en el nervio.
Tenemos mediciones que se llaman PCS (Pain Catastrophizing Scale), que miran la magnificación del dolor en la persona observando la rumiación, que es cuando pensamos muchos en algo.
Vemos la impotencia del paciente en una escala con varias preguntas y entonces da una puntuación. Es muy precisa juzgando la severidad del dolor. Si la gente lo pasa mal, puntúa alto; si está mejor, baja. Así que parece funcionar muy bien.
Diría que tenemos una prueba objetiva con la observación del nervio mediante resonancia magnética, pero tenemos una respuesta subjetiva del pensamiento y cuestionarios especiales que son muy confiables.
¿Podemos prevenir el dolor a través de nuestro estilo de vida?
Magnífica pregunta. Hemos desarrollado un nuevo comité en la Sociedad Americana de Dolor y Neurociencia, que creamos hace seis años. Es el comité de bienestar y salud, donde nos enfocamos en cambios en el estilo de vida, alimentarse adecuadamente, no fumar, hacer ejercicio, limitar el alcohol… Así que vamos a enseñar a nuestros pacientes más sobre cambios en el estilo y calidad de vida. Esto ha mostrado mejorar la función y reducir el daño.
La otra cosa que es muy interesante es que hay nuevos estudios de biomarcadores en la orina que predicen que si tienes, quizá, carencia de vitaminas, corrigiéndolo podemos mejorar. ¿Podemos corregir de esta forma déficits nutricionales? Vamos a tener mucha información para utilizar en los próximos años.
Deer, en un momento de la charla con EL ESPAÑOL.
Pero, ¿alguien que coma comida basura toda su vida puede sufrir más dolor que alguien que se alimente de vegetales?
Algo por el estilo, hay muchas cosas sobre esto de las que podemos hablar. Si eres obeso, tu core es más débil, tu espalda va a funcionar peor. Cada libra (lo siento, no se me da bien hablar en kilogramos) que pierdas son cuatro libras que liberas de tus rodillas y tu espalda. Si pierdes diez libras, le quitas 40 de presión a tu espalda y rodillas.
La pérdida de peso ayuda mucho al dolor. Y quizá no es tanto lo que comas sino, probablemente, el índice de masa corporal. No causa los problemas pero puede empeorarlos de forma dramática.
Creemos que comer bien ayuda a sanar mejor y tener un mejor sistema inmune. Comer comida basura y procesada aumenta la inflamación y empeora el dolor. Está la obesidad, sí, pero también lo está la inflamación pura y dura.
En las últimas décadas ha habido muy pocos nuevos medicamentos para tratar el dolor, pero han aparecido muchas tecnologías nuevas. ¿Cuál ha sido el principal avance en este campo?
Hay dos respuestas para esto y son muy diferentes. Por ejemplo, si con una neuropatía diabética y un gran dolor en los pies pones medicación, el 8% de los pacientes tendrá un 50% de mejora con unos efectos adversos aceptables.
Si le implantas al paciente un dispositivo que trata sus nervios mediante un ordenador, tienes una probabilidad de que el 80% mejore, el 50% a lo largo de cinco años.
Definitivamente, sabemos que la medicación no ha sido muy exitosa, así que hemos ido a la tecnología. Algunos de los nuevos desarrollos han sido muy importantes en el lado de la neurociencia, apuntando a la médula espinal y usando inteligencia artificial.
[El dolor de espalda que se confunde con un cáncer: el aviso de los médicos en España]
Es un gran avance de la tecnología. Usar ráfagas de ondas para afectar el cerebro es un gran avance tecnológico. Así que hay un montón de tecnología mejorando la forma que tenemos de estimular el sistema nervioso. Y cada vez es mejor. Hemos pasado de una tasa de éxito del 50% al 80% en cinco años. Es muy bueno.
La otra parte es la tecnología invasiva de la columna vertebral. Hace 10 años tenían que ponerte muchos tornillos y varillas en la columna, y ahora podemos poner un tubo y pequeñas piezas de metal entre los huesos y abrirlos sin necesidad de cirugía.
Nos permite hacer la misma operación en 20 minutos, cuando normalmente nos tomaba ocho horas. Y la persona tiene la misma respuesta en muchos casos. Por tanto, la minimización de la cirugía en la columna es un avance real.
Esto todavía no se ha visto en Europa. Los avances en tecnología de la estimulación están por ver, están por detrás de nosotros en estas técnicas mínimamente invasivas de la columna porque lleva tiempo llegar hasta aquí. Pero está llegando a Europa.
En EEUU todas las innovaciones llegan primero y luego van a Europa.
Hace 10 años, los europeos llegaban antes. Y, entonces, los gobiernos europeos han hecho que las cosas sean más difíciles de aprobar. Ahora, nosotros (los estadounidenses) tenemos las cosas primero. Ha habido un cambio de tornas.
Elon Musk anunció recientemente que implantó un chip en el cerebro de un voluntario. Estos implantes están funcionando para ELA o párkinson, ¿lo harán para el dolor?
Ahora mismo, los estudios sobre el dolor en el cerebro han tenido pobres resultados, no han sido muy buenos. La médula espinal ha tenido mucho más éxito que el cerebro.
Cosas como Neuralink pueden ser capaces de asegurar la memoria y ayudar en temas como el alzhéimer. Podemos ver mejoras en, por ejemplo, un montón de trastornos del movimiento, como los que has mencionado.
El dolor, sin embargo, es más complicado en el cerebro. Tenemos el tálamo medial y tálamo lateral. El lateral es tu puntuación el dolor: si me golpeas con un bate de béisbol, diría que mi dolor es de 10.
El medial es qué implica eso, el sufrimiento, para mí. Si corremos una maratón tú y yo, podemos decir que acabamos en un estado miserable, pero nos encanta. Nos está doliendo el cuerpo pero no estamos sufriendo porque estamos felices.
Si tienes que andar 10 millas en la nieve y te estás congelando, tu sufrimiento sería intenso. Así que esta parte del cerebro tiene cosas que decir. Neuralink puede hacer cosas en dolor, pero tendrían que abordar las dos partes del cerebro. Esto es lo complicado.
En la ASPN os ofrecéis como parte de la solución a la crisis de los opioides en Estados Unidos. ¿Cómo se le puede hacer frente?
Ya lo estamos siendo (la solución) de muchas formas distintas y tenemos mucho trabajo por hacer. Mejorando las opciones mínimamente invasivas, conseguimos que la gente no comience a tomar opioides.
Así que estamos iniciando estos tratamientos de forma más temprana y nunca entran en los opioides y, por tanto, no se vuelven adictos porque nunca los han tenido que tomar.
Comenzamos el procedimiento de forma más temprana, antes de que se produzca un dolor que haga tomar Oxycontin y otros opiáceos de forma crónica. Y estamos viendo una gran mejora en la crisis de opioides de Estados Unidos en los últimos cinco años. Desde 2018 hay muchas menos sobredosis de pastillas.
Ahora, el fentanilo no tiene que ver con nosotros, es un tema distinto. En los opioides de prescripción ha mejorado dramáticamente porque estamos usando la tecnología antes para ayudar a la gente a que no tome tantas pastillas.