Más allá de las CAR-T: "Cualquier tratamiento del cáncer puede producir un segundo tumor"

"Potencialmente, cualquier tratamiento puede producir un segundo tumor", afirma Garbiñe Lizeaga, farmacéutica del Hospital Universitario de Donostia y coordinadora de Gedefo, el grupo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria dedicado a las terapias oncológicas.

No se trata solo de los tratamientos convencionales como las terapias hormonales, las quimioterapias y las radioterapias, sino que los tratamientos dirigidos contra mutaciones genéticas y las terapias avanzadas (como las CAR-T) no se libran de este riesgo.

"Se debe al propio mecanismo de acción de los tratamientos", explica. "El cáncer no es más que una alteración de nuestras propias células. Los instrumentos que utilizamos para modificar su crecimiento va a alterar, a veces de manera transitoria, a veces de manera permanente, a algunas células sanas de nuestro cuerpo".

Raúl Córdoba, hematólogo del Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, ofrece otras claves.

"Los tratamientos que ofrecemos pueden debilitar el sistema inmunológico, de manera que la vigilancia de nuevas células cancerígenas se ve claramente reducida" y estas pueden crecer. "El riesgo nunca es cero".

Rodrigo Sánchez-Bayona, oncólogo del Hospital 12 de Octubre de Madrid y secretario científico de la Sociedad Española de Oncología Médica, apunta que quimio y radioterapia han sido más comúnmente asociados al riesgo de aparición de nuevos tumores.

"La inmunoterapia y los tratamientos dirigidos también pueden tener riesgos, aunque estos son generalmente menos conocidos y estudiados debido a su implementación más reciente".

Aquí entraría en juego no tanto el daño a las células sanas sino el hecho de "alterar el microambiente celular o el sistema inmunológico de maneras que aún no se comprenden completamente".

La buena noticia es que los especialistas llevan mucho tiempo abordando este problema y han logrado minimizar esos nuevos tumores, distintos del primario, que aparecen meses o años después de iniciar el tratamiento.

Quimioterapia

Pese la mala fama que tiene por sus notables efectos secundarios, la quimioterapia ha salvado —y sigue haciéndolo— millones de vidas. Utilizada desde mediados del siglo XX, su éxito ha sido incuestionable.

Con todo, "algunos quimioterápicos se asocian con un aumento del riesgo de desarrollar leucemias secundarias, particularmente leucemia mieloide aguda", señala Sánchez-Bayona. "Este riesgo puede ser del 1-5% en los primeros 10 años después del tratamiento".

Garbiñe Lizeaga apunta que la ciclofosfamida (usada en cánceres hematológicos y ciertos tipos de mama y pulmón, entre otros) y el etopósido (utilizado en testículo, ovario pulmón o algunos linfomas) son los que más se asocian a neoplasias secundarias.

"En la quimioterapia oral, la lenalidomida, que se usa mucho en mieloma, puede producir una segunda neoplasia hematológica, por lo que se ha limitado su utilización a dos años".

Aunque no es quimioterapia per se, otros medicamentos orales, como el tamoxifeno para el cáncer de mama, también tienen riesgos. "Es un tratamiento antiestrogénico que controla los tejidos con receptores hormonales como las mamas, pero también el endometrio, por lo que este puede verse afectado".

Radioterapia

Los efectos perjudiciales de la radiación comenzaron a observarse cuando los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki empezaron a desarrollar más tumores que el resto de sus compatriotas.

La radioterapia es un tipo de radiación dirigida a un punto muy concreto que "altera el ADN de las células mediante la ionización de los átomos", apunta Carmen Rubio, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR).

"Esta ionización crea radicales libres, que alteran el ADN de las células, sobre todo las tumorales, que son más sensibles: el tejido sano se repara porque es más resistente".

Aunque la dosis y el tiempo de radiación son factores que aumentan el riesgo, siempre hay una probabilidad intrínseca de desarrollar un tumor secundario.

También depende de la zona irradiada. "Cuando se tratan linfomas en niños y adolescentes luego hay un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres, y también de cáncer de tiroides. En tumores cerebrales hay un riesgo de desarrollar sarcomas en un futuro".

Rubio hace hincapié en que este riesgo debe ser manejado con mucha precisión en el caso de menores de edad, ya que son los que más tiempo vivirán tras pasar un cáncer y, por tanto, tienen más riesgo de desarrollar un tumor "dentro de 20 o 30 años". De ahí que opciones como la protonterapia sean especialmente recomendadas en esta población.

Terapias dirigidas e inmunoterapias

A finales del siglo XX hicieron su aparición nuevos tratamientos que se dirigían a mutaciones específicas presentes en las células cancerígenas. Los anticuerpos monoclonales han revolucionado la atención a cada vez más tumores con muchos menos efectos secundarios que la quimioterapia: se dirigen de forma casi exclusiva a las células tumorales.

Se conoce, sin embargo, que algunas de estas 'balas mágicas' pueden influir en el desarrollo de nuevos cánceres, como las que se dirigen a la mutación BRAF (vemurafenib y dabrafenib) presente en algunos melanomas.

"Han cambiado el panorama de tratamiento de un tumor muy agresivo", explica Garbiñe Lizeaga, "pero, como consecuencia de su propio mecanismo de acción, favorece la aparición de otros tumores de piel" como los carcinomas de células escamosas.

"A los pacientes en tratamiento con estos medicamentos se los vigila estrechamente y son derivados constantemente a los dermatólogos para identificar y extirpar a tiempo cualquier neoplasia que aparezca".

Las inmunoterapias son también anticuerpos monoclonales, pero su función es distinta: potencian el sistema inmune del paciente para luchar contra el tumor.

A pesar de llevar una década entre nosotros, las fichas técnicas de varios productos incluyen efectos secundarios relacionados con neoplasias benignas y malignas, si bien son poco frecuentes y poco importantes en comparación con otras reacciones adversas.

Minimizar el riesgo de nuevos tumores

La aparición de un nuevo cáncer en personas que han pasado ya por uno no se debe, por lo general, al efecto del tratamiento. En los pacientes siguen influyendo factores de riesgo como la predisposición genética o el efecto del estilo de vida.

La edad a la que se desarrolla el tumor también es importante, pues muchos de ellos aparecen décadas después del primero. "Los niños tratados con radioterapia tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar tumores secundarios debido a su mayor susceptibilidad y esperanza de vida", apunta Rodrigo Sánchez-Bayona. "Este riesgo puede ser del 3-12% a lo largo de 20-30 años".

No hay que olvidar el efecto de varias terapias seguidas. "Los pacientes que reciben múltiples líneas de tratamiento (terapias de rescate) tienen un riesgo acumulado mayor de desarrollar tumores secundarios".

Por eso, el tratamiento es individualizado para cada uno. El riesgo de desarrollar un nuevo tumor tampoco tiene la misma importancia en todos los casos. "en pacientes que reciben tratamiento con intención curativa se es mucho más estricto a la hora de evaluar el riesgo de segundos tumores", recuerda el secretario científico de la SEOM.

"En pacientes con cáncer avanzado, dado que la esperanza de vida es menor, se asumeque el beneficio del tratamiento supera el riesgo bajo de segundos tumores".