Del estigma de la enfermedad al de la promiscuidad: cinco años de la píldora que nos hizo perder el miedo al VIH

La PrEP consiste en una pastilla que combina dos principios activos, tenofovir disoproxilo y emtricitabina, ya conocidos en el tratamiento del VIH y como profilaxis post-exposición, es decir, que prevenía la infección después de un contacto de riesgo. Desde 2016 está autorizado en Europa su uso de forma preventiva antes de la exposición a un riesgo.

Hasta su aprobación en España "tenías que comprarla online y no era nada barata", cuenta Federico, que la toma desde un año antes de su aprobación española. "Cada bote eran unos 70-80 euros y te duraba un mes. Muchas veces no estaban ni en un idioma reconocible".

Él llegó hasta la PrEP a través de la asociación Apoyo Positivo, que tenía sede en Torremolinos. "Ellos te contaban la pauta y te aconsejaban, pero claro, no había un control".

Con la llegada al sistema nacional de salud, la cosa cambió: desde entonces podía adquirirla de forma gratuita pero tiene hacerse análisis cada tres meses. "Antes, los evitaba", reconoce, "por miedo a lo que pudiera encontrar. A lo mejor me hacía un análisis cada dos o tres años. Ahora, te obligas".

La experiencia de Federico es la de muchos de los usuarios de la PrEP: el VIH estaba ahí pero nadie quería verlo. Las cifras de los últimos 20 años estaban lejos de las de los 80 y 90 pero todavía se siguen contando por miles los nuevos casos anuales.

Eso no es todo: aunque la enfermedad puede controlarse cada vez mejor gracias a los nuevos tratamientos, la esperanza (y calidad) de vida de los pacientes sigue por debajo de la de la población general.

La PrEP está cambiando el panorama. En una jornada el pasado marzo, la ministra de Sanidad, Mónica García, anunciaba que son 23.670 las personas que han participado en el programa, casi 10.000 nuevas en el último año.

El número de nuevos casos de VIH se ha ido reduciendo paulatinamente. Aunque ya venía bajando desde hace unos años antes, si cada año se contabilizaban unos 200 casos menos, entre 2019 y 2020 fue de mil: de 3.879 a 2.843.

Las cifras de 2021 y 2022, sin embargo, están ligeramente por encima, y es probable que gran parte del descenso de 2020 se deba a la pandemia de Covid.

Como explica Rosario Palacios, presidenta de Gesida, grupo de investigación que reúne a expertos en VIH, aunque han pasado cinco años desde su aprobación, la implantación de la PrEP ha sido "complicada y heterogénea, sin dedicar nuevos recursos para atender a personas que antes no estaban en el sistema".

La especialista, que trabaja en el Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, cuenta que "las consultas se han desbordado, ha supuesto una sobrecarga de trabajo que ha hecho que se demoren las citas". Pese a todo, el balance es plenamente positivo.

"Aunque el impacto en la incidencia lo vamos a empezar a ver con el paso de los años, ha sido una medida efectiva, con muchísimos sujetos participando".

La pastilla va dirigida principalmente a hombres que tienen sexo con otros hombres y personas transexuales que den negativo en la prueba de VIH y que, en el último año, cumplan con una serie de criterios como haber tenido más de 10 parejas sexuales o una ITS (infección de transmisión sexual) bacteriana.

"Son la mayoría de sujetos", comenta Palacios. "Están más informados y es un colectivo de fácil acceso: entre ellos se van informando y pidiendo que se les derive a las consultas específicas".

Además, la adherencia tanto a la pastilla como a las revisiones trimestrales es alta y hay pocos casos de abandono, ya sea por efectos secundarios (nefrotoxicidad) o porque se pierde el seguimiento a la persona. "La mayoría de los que lo dejan es porque tiene pareja estable o pierde el hábito de salir y tener contactos sexuales frecuentes".

El otro grupo al que se dirige es el de mujeres en situación de prostitución que no utilicen preservativo. "Ahí nos queda bastante trabajo por hacer porque sí que habría candidatas a PrEP y quizá no se acercan por desconocimiento".

Sin embargo, Fuensanta Gual, responsable del servicio médico de la asociación Comité de Apoyo a las Trabajadoras del Sexo (CATS), explica que "las trabajadoras sexuales, mayoritariamente, usan preservativos. Ejercer la prostitución no implica que las mujeres cis estén en mayor riesgo de adquirir el VIH".

Además, muchas de ellas no tienen papeles y, por tanto, no pueden acceder a la tarjeta sanitaria, por lo que no podrían obtener la PrEP. La pastilla "es algo que, dentro de la prostitución, puede afectar más a chicos y mujeres trans".

La cruz de la PrEP: ITS y estigma

El relativo éxito de la profilaxis pre-exposición puede haber traído una cara B. La pérdida del miedo al VIH puede haber promovido el contacto sexual sin preservativo y facilitado otro tipo de infecciones de transmisión sexual.

Así, en los últimos años, la incidencia de gonorrea, sífilis y clamidia se ha disparado. Concretamente, la tasa de infección gonocócica casi se ha duplicado entre 2019 y 2022: de 26,95 casos por 100.000 personas a 49.

La sífilis ha pasado de 12,71 casos a 17,1 en el mismo periodo de tres años, mientras que la clamidia lo ha hecho de 43,24 a 62,38 casos.

Sin embargo, Rosario Palacios cree que no se trata tanto de un aumento de la incidencia sino de que las infecciones están saliendo a la luz gracias, precisamente, a la PrEP.

"Probablemente estaban ahí antes y no las veíamos porque no atendíamos a estos sujetos", explica. "Más de la mitad de las ITS son asintomáticas. Antes, solo se diagnosticaban si daban síntomas. Ahora, al tener que hacerse análisis cada tres meses, las detectamos aunque no se manifiesten".

Federico, usuario de PrEP, coincide con el análisis de Palacios. "Yo tengo relaciones sexuales desde los 18 años y antes cogí alguna enfermedad que pude tratar con antibiótico. De un tiempo a esta parte, no he cogido más". Y recuerda: "Tomar la PrEP no indica que se puedan abandonar otros métodos de protección".

Lo que sí lamenta es otro efecto inesperado de su consumo: el estigma de la promiscuidad. Federico tiene 48 años y pareja desde hace 18, y ambos toman la pastilla. "Somos personas adultas y nos relacionamos con otras personas, pero yo solo he oído hablar del chemsex de lejos, no tengo ese tipo de relaciones ni mezclo mi vida sexual con drogas".

"Yo soy gay y con mi grupo de amigos se habla de la PrEP con total naturalidad", continúa. "Existe todavía una doble moral que te señala, si la tomas, como una persona promiscua o con factores de riesgo. Yo me considero una persona con una sexualidad normal, hay que quitar el estigma de la culpabilidad".

Por eso agradece la atención de su hospital en Málaga, "donde no se te juzga por nada jamás", y recuerda que el VIH no es algo exclusivo de los gays. "Cuanto más entienda la gente en qué consiste la PrEP y la administración se implique más, antes se perderá ese puritanismo que parece rodear la sexualidad".