César Rodríguez, oncólogo: "En el cáncer de mama ya no buscamos curar más sino hacerlo con el menor daño"

Cuando comenzó su carrera profesional en los años 90, César Rodríguez se encontró con una generación de oncólogos en la que cundía el pesimismo. La quimioterapia ya llevaba usándose décadas y apenas había nuevas opciones de tratamiento. En una época en la que detección precoz mediante cribados apenas estaba dando los primeros pasos, el cáncer parecía imbatible.

Treinta años después, el panorama ha cambiado y, aunque queda un largo camino por recorrer, las nuevas generaciones de oncólogos afrontan el reto con optimismo. Él bien lo sabe como presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), que esta semana ha celebrado su congreso.

Su campo de especialización, el cáncer de mama, ha experimentado un notable avance. Se conocen mucho mejor sus diferentes tipos, se detecta antes y van apareciendo nuevas estrategias de tratamiento que les permiten evitar las terapias con mayor toxicidad. La supervivencia a los cinco años es cercana al 90%.

Además, el compromiso de las mujeres con la prevención es alto, son fieles a la mamografía cuando toca y están bien informadas. Por eso, cuando surgen casos como el de Elle MacPherson, que afirma haberse curado del cáncer recurriendo a terapias alternativas y sin quimioterapia, se lo dicen como mera curiosidad: su confianza en la ciencia es inquebrantable.

Pero Rodríguez, consciente del éxito frente al cáncer de mama, también insiste en que este no pueden ensombrecer las áreas donde hay que mejorar. Principalmente, en los tumores metastásicos, donde la supervivencia no llega al 50%.

Cuando empezó, ¿se imaginaba que casi 9 de cada 10 pacientes de cáncer de mama estarían vivas a los 5 años?

Era muy difícil. Yo llevo 30 años viendo pacientes con cáncer. En el 94, los oncólogos para muchos éramos los quimioterapeutas, los de los venenos. El número de alternativas de tratamiento en cáncer de mama era muy pequeño: si hablamos de quimioterapia, podíamos contar los fármacos con los dedos de una mano; en terapia hormonal, hablamos del tamoxifeno y de dos o tres cosas que ya ni utilizamos y además eran muy tóxicos.

No había anticuerpos monoclonales y el conocimiento de la biología del cáncer de mama era muy básico. Si a eso sumas que el cribado estaba poco desarrollado, los resultados terapéuticos eran peores.

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¿Qué es lo que cambió todo? Por supuesto, el cribado y la mentalización por parte de las mujeres de que participar en él les podía permitir mejorar el diagnóstico porque sería más precoz.

El segundo hecho fue mejorar el conocimiento de la biología del cáncer de mama y sus subtipos. No puedo mejorar el tratamiento si no conozco mejor lo que voy a tratar. 

¿Tiene sentido seguir llamando cáncer de mama al cáncer de mama?

Sí, desde un punto de vista genérico. Lo que ya no tiene sentido es quedarse ahí. De hecho hay muchas mujeres que están cada vez más informadas y saben que no hay un único tipo de cáncer de mama.

Además, nos hemos quedado muy lejos de ese abordaje clásico de que lo primero que hay que hacer es operarlo. Hoy en día, una proporción muy elevada son tratados inicialmente con tratamientos sistémicos.

Esa estrategia no hubiera sido posible sin el tercer gran pilar. Antes hablábamos de diagnóstico precoz y biología del tumor, ahora hablamos del tratamiento por equipos multidisciplinares. Ya no se concibe el tratamiento de un cáncer de mama sin que participe en el diseño de la estrategia terapéutica todos los profesionales que forman parte de la misma.

Al hablar de avances, los periodistas siempre nos centramos en el tratamiento pero lo que mencionas es el cribado, la biología y los equipos multidisciplinares.

El tratamiento es el punto final del avance y donde la paciente terminará percibiendo que tiene una mayor probabilidad de curación. Pero yo no puedo hacer un buen tratamiento si no tengo un excelente patólogo que me diga todo lo que necesito saber. 

El tratamiento de un cáncer de mama ya no se basa en curar más sino en curar más con el menor daño posible. Hay un concepto del que hablamos mucho, el de desescalada. Igual que, en los años 90, para curar más dábamos más, ahora la obsesión es, para curar más, qué no tiene que recibir la paciente, a quién no tratar con tratamientos tóxicos.

¿Ha cambiado la forma en que reciben las mujeres la noticia del cáncer?

Creo que todavía tenemos que mejorar. La información acerca del cáncer, en general, y del de mama en particular, se da mejor porque las propias pacientes demandan una información más completa. Lo que no es homogéneo es dónde y cómo reciben esa información, porque va a depender mucho del especialista que finalmente tiene la responsabilidad. 

Hay comités multidisciplinares que tienen muy establecidas las consultas de primer impacto, donde el cirujano o el ginecólogo, que es quien da el diagnóstico, tiene soporte en paralelo con un psico-oncólogo.

Un momento de la entrevista con el presidente de SEOM José Verdugo

Los oncólogos somos aquellos que, tras ese primer impacto, tenemos que dar esa información pero ampliada. Muchas veces nos encontramos con pacientes que vienen asustadas. La mayor parte ya se ven sin pelo, pero hay muchos cánceres de mama no necesitan quimioterapia después de operar.

Hay un escenario que es completamente diferente, que es el cáncer de mama metastásico. Hay que explicarles que están ante una enfermedad que no es curable pero que en el momento actual el tratamiento permite supervivencias muy prolongadas y, en segundo lugar, en muchos casos con tratamientos menos tóxicos que los que utilizábamos antes.

¿Cuál es la clave que falta en el cáncer de mama metastásico?

Es una enfermedad con tres características: la primera, que es heterogénea. La enfermedad puede ser muy diferente en función del lugar donde hago la biopsia, y eso hace muy difícil su tratamiento.

La segunda, que el cáncer es dinámico. A medida que lo voy tratando, va cambiando y eso nos obliga a obtener información de manera dinámica. Es fundamental ir 'rebiopsiando' el tumor.

Lo tercero, donde tenemos un reto, es entender mejor la adquisición de resistencias. ¿Por qué un tratamiento va tan bien y, pasado un tiempo, deja de hacerlo? Si entendemos los mecanismos de resistencia y conseguimos tratamientos que puedan afrontar la heterogeneidad tumoral, todo sería mucho más fácil. 

Imagino que en consulta muchas pacientes le preguntan: "Doctor, ¿me voy a curar?"

Sí, muchas pacientes. En oncología somos bastante cautos: igual que ahora estoy utilizando mucho la palabra 'curar' contigo, es extremadamente infrecuente que la utilice en la consulta.

Incluso un cáncer de mama precoz tiene una probabilidad de recaída de entre un 20 y un 25%. Yo tenía un profesor que decía que, en la medicina y en el amor, no digas 'siempre' ni 'nunca'. 

Cuando das la noticia de que el tumor tiene metástasis, hay pacientes que preguntan, "¿me voy a curar?" Es uno de los momentos más difíciles. La tentación es decir que sí, pero es más correcto señalar que nuestro objetivo en este momento es controlar la enfermedad; cuando hayamos dado este paso, veremos qué objetivos más ambiciosos podemos plantear.

Llama la atención el uso de la palabra 'supervivencia' en un cáncer en que nueve de cada 10 mujeres siguen vivas después de cinco años desde el diagnóstico. Parece ligado a ese concepto de 'lucha' y 'batalla' contra el cáncer.

Ese es el reto que nos hemos planteado, no interpretar el proceso de tener el cáncer de mama como una lucha o una batalla, porque eso acaba generando frustración en las pacientes que recaen: parece que es su responsabilidad es que no ha luchado lo suficiente.

Esto es cargar la responsabilidad del resultado del tratamiento a la propia paciente. Hay términos que se adaptan mucho mejor, a mí me gusta más 'afrontar'.

Además, que el 85% de las pacientes están vivas a los cinco años es motivo de alegría pero hay que pensar que se mueren al año más de 6.000 mujeres por cáncer de mama. 

Recientemente hubo una polémica por el retraso en la aprobación de dos medicamentos frente al cáncer de mama metastásico, eficaces pero caros. ¿Es imparable que la tendencia a cada vez más medicamentos y más caros?

El desarrollo y la innovación terapéutica es cara en este momento. La cuestión fundamental no es cuánto cuesta sino cuánto vale. Un medicamento puede ser muy caro pero si lo que aporta, desde el punto de vista de beneficios terapéuticos, es muy grande, su valor es muy grande.

Estos dos medicamentos eran clínicamente muy relevantes porque impactaban en supervivencia y, además, mejoraban la respuesta y el tiempo hasta la progresión de los tumores. 

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Por tanto, generó una presión social muy elevada para acelerar su aprobación porque  incluso el propio ministerio asume que son medicamentos que cubren una necesidad importante y necesitan ser aprobados lo antes posible. 

Pero no hay que olvidar que, en la lista de espera de la aprobación de medicamentos están no solo estos dos, hay más medicamentos para otras patologías. 

¿El cáncer de mama sería un 'privilegiado' en esta situación?

El cáncer de mama no está en una situación de privilegio, el problema es que, junto con algún otro tumor, tiene una elevada incidencia, afecta a muchas mujeres y a unos poquitos hombres también.

Este cáncer sí que ha sabido generar, en las últimas décadas, un movimiento social que visibiliza más sus demandas, sus problemas y sus necesidades. Una cosa es que la visibilización del problema y el impacto mediático sea mayor, pero eso no influye en que se esté dando prioridad a unas aprobaciones frente a otras. 

¿Qué hacemos la comunidad científica? Nuestra estrategia está siendo de tipo colaborativo. La mayoría de los oncólogos ha participado en los ensayos clínicos que llevan a la aprobación de estos fármacos, tenemos a los mejores expertos. Cuando ustedes [por las autoridades sanitarias] están atascados en los procedimientos de financiación, tienen aquí a los mejores profesionales que les pueden asesorar.

¿Y no existiría ahí un conflicto de interés que las administraciones quieren evitar?

Los conflictos de interés existen y son inevitables. Cuando hay un alto nivel científico como en España, es impensable que buena parte de la comunidad científica no tenga conflictos de interés: han participado en los estudios que han permitido desarrollar el fármaco. 

Los conflictos de interés no son un problema si se transparentan y se declaran. Lógicamente, hay conflictos de interés que pueden ser limitantes. Si participas en una empresa, o un familiar lo hace, tienes un conflicto de interés. 

César Rodríguez es oncólogo del Hospital Clínico Universitario de Salamanca. José Verdugo

Cuando están relacionados con la investigación, con la participación en un determinado desarrollo o investigación, no debe limitar que alguien valioso pueda contribuir con su conocimiento. Se deben desarrollar mecanismos de declaración adecuada del conflicto de interés y transparencia.

¿Es la investigación clínica española demasiado dependiente de las farmacéuticas? La independiente es muy inferior a la de Francia, Alemania o Estados Unidos.

Claro, pero la investigación independiente, igual que en cualquier otro país, requiere de financiación y de recursos. En España, la investigación académica todavía tiene una pequeña porción del peso de la investigación clínica porque existen dificultades para hacerla. Esto es una demanda de décadas: la investigación es muy cara. Para poder hacerla hace falta financiación y apoyo por parte de las instituciones. 

Buena parte de la investigación del cáncer que se hace en España está financiada por los laboratorios farmacéuticos, pero tenemos un punto fuerte, la existencia de grupos cooperativos de investigación enormemente fuertes y prestigiosos a nivel internacional.

En cáncer de mama en España hay dos grandes grupos, Geicam y Solti, que son los garantes de que esa investigación, con independencia del espónsor, se haga de manera rigurosa e independiente. 

Se ha hablado mucho el caso de la exmodelo Elle MacPherson que afirmaba haberse curado de un cáncer sin pasar por la quimioterapia. ¿Cómo se le quedó el cuerpo al leer la noticia?

La relevancia de una noticia depende de la que le queramos dar. En este caso concreto, la negación a recibir tratamientos convencionales, esencialmente, la quimioterapia, viene derivada de una información que se da al paciente de su riesgo de recaída.

Ella se haría una serie de pruebas y, como consecuencia de esos datos, se le dijo que había un riesgo de recaída que aconseja que reciba quimioterapia para reducirlo.  

Lo segundo, el cáncer de mama es una enfermedad en que no pueden descartarse riesgos de recaída en tiempos relativamente largos: un cáncer de mama luminal sabemos que puede recaer más allá de los diez o los quince años.

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Podría decir que no recibió quimioterapia y está libre de enfermedad, pero no que esté curada porque transmite un falso mensaje a los pacientes de que no se den quimioterapia porque se van a curar.

¿Qué le decimos a los pacientes después de lo de Elle MacPherson? Que si le damos quimioterapia es porque tiene posibilidades de recaer y, lo segundo, que a muchos pacientes ya no les damos quimioterapia. Damos mucha menos quimioterapia ahora que hace diez o quince años porque tenemos mejores herramientas de desescalada.

Hay estudios que dicen que, 15 días antes de morir, muchos pacientes siguen recibiendo quimioterapia. ¿Es difícil decir "hasta aquí"?

Es muy complicado decir cuándo parar. Existen pacientes que reciben tratamiento prácticamente hasta el final de la enfermedad. También es cierto que no es lo mismo que reciba un tratamiento agresivo que no ha demostrado ninguna eficacia que recibir un tratamiento oral con poca toxicidad y que a lo mejor no se le ha retirado por, bueno, presión social, de la familia, sentimiento de frustración por el médico que le trata.

Un momento de la entrevista con el presidente de SEOM. José Verdugo

Pero si detectamos ese problema hay que entender por qué sucede y concienciar de que, en ocasiones, emplear más tratamientos cuando no hay más posibilidades de tener un buen resultado terapéutico no tiene sentido. Hay que entender que un buen cuidado al final de la vida puede permitir morir mejor. 

Se habla mucho del efecto del ejercicio físico en el cáncer, pero ¿los oncólogos se acuerdan de recomendar el ejercicio físico en la consulta?

Se ha dado el salto, ahora ya sí, a que el ejercicio físico forme parte de las recomendaciones en la consulta. Está demostrado que, uno, si tienes cáncer de mama y estás en tratamiento, ya no solo es que mejore el bienestar físico y emocional sino que puede mejorar los resultados del tratamiento; y, si lo has terminado, disminuye el riesgo de recaída.

El problema es que no vale cualquier tipo de ejercicio: ahora tenemos que dar un salto, no vale solo con decirle al paciente que haga ejercicio y ya. Tenemos que recomendarle qué tipo de ejercicio hacer, derivarlo a unidades que sepan qué tipo de ejercicios hacer. 

Antes decíamos que caminen, que salgan a pasear, y nos quedábamos tan anchos. Ahora sabemos que hay que hacer más de 150 horas de ejercicio aeróbico, dos o tres días de ejercicio de intensidad, que no es lo mismo una paciente metastásica que una con enfermedad precoz, y empezamos a incorporar a otros profesionales a nuestro entorno.