A estas alturas de la película, todos sabemos más o menos cosas sobre el “temido” colesterol, esa grasa sanguínea tildada de antihéroe y casi capaz de provocar infartos cardiovasculares o cerebrovasculares por sí misma. O al menos eso es lo que parece, dado el hincapié que se sigue haciendo hoy en día en las consultas médicas y guías de práctica clínica con la recomendación de que “el colesterol, cuanto más bajo, mejor”.

La realidad, como siempre, tiene multitud de matices. Y ni el colesterol es tan malo como nos han contado, ni es tan bueno como otros nos querrán hacer creer. Dado que se siguen usando los malos nombres de “colesterol bueno” y “colesterol malo”, será necesario también matizar estos conceptos y saber por qué se inventaron y con que fin.

Por ello hoy intentaremos explicar qué es el colesterol y para qué sirve, por qué se le da tanta importancia en medicina, qué conceptos han cambiado sobre el colesterol a lo largo de los años, y cómo se busca reducirlo mediante fármacos y sin ellos.

Qué es el colesterol y para qué sirve

Como ya hemos adelantado inicialmente, el colesterol es una sustancia cerosa, similar a las grasas o triglicéridos, aunque químicamente es un alcohol (por ello antiguamente se le conocía como “colesterina” y posteriormente pasó a denominarse “colesterol”). El colesterol siempre ha sido indispensable para la vida, igual que las grasas. No es posible vivir sin ninguna de ambas sustancias.

En el caso concreto del colesterol, la gran parte del mismo se produce por vía endógena, es decir, lo crea el propio cuerpo específicamente en el hígado. De hecho, se produce más colesterol a nivel interno del que se suele ingerir con la dieta: Sintetizamos alrededor de 10 mg por kilogramo de peso corporal al día, mientras que las recomendaciones dietéticas aconsejan no ingerir más de 300 mg al día.

Hay diversas subunidades de colesterol, según el tipo de proteínas transportadoras que lo posean. Dado que el colesterol no es soluble en agua, precisa de estos “transportadores”, las lipoproteínas. Entre ellas destacan las Lipoproteínas de Baja Densidad (Low Density Lipoproteins) o LDL en sus siglas inglesas, y las Lipoproteínas de Alta Densidad (High Density Lipoproteins) o HDL en sus siglas inglesas. Las primeras, conocidas como “colesterol malo” o “colesterol LDL” tienen como función transportar el colesterol hacia los tejidos para que este sea utilizado, incluyendo las arterias; por su parte, el “colesterol bueno” o “colesterol HDL” tiene precisamente la función contraria, recoger el colesterol de los tejidos y transportado hacia el hígado para ser eliminado por la bilis.

Existen muchas otras subunidades transportadoras de colesterol, pero nos centraremos en estas dos por ser las más usadas en el ámbito médico hoy en día.

En general, se sabe que el colesterol como molécula es necesario para poder construir las membranas celulares del organismo humano, fabricar la bilis en el hígado y también forma parte de varios tipos de hormonas, incluyendo las hormonas sexuales. Por tanto, es más que evidente que vivir sin colesterol puede ser peligroso, aunque su exceso tampoco es adecuado.

Por qué el colesterol es importante en medicina

Actualmente las recomendaciones dietéticas aconsejan no superar los 200 mg/dl de colesterol sanguíneo, y para ello se han llegado a aconsejar y desaconsejar diversos grupos de alimentos, algunos para bien y otros para llegar a un punto nutricional desastroso.

Inicialmente, todas estas recomendaciones partieron de la obsesión de un fisiólogo estadounidense, Ancel Keys, cuyo “estudio de los siete países”, entre otros trabajos relacionados, inició la persecución contra el colesterol y las grasas en general. Posteriormente, en 1997, el propio Keys rectificó y llegó a afirmar que “el colesterol en la dieta tiene un efecto limitado en humanos”. Pero el mal ya estaba hecho.

La realidad es que el colesterol consumido no va directamente a las arterias, ni el consumo de colesterol dietético tiene un efecto tan perjudicial. De hecho, como ya hemos comentado, el mismo hígado humano es capaz de sintetizar el doble del colesterol que se suele recomendar ingerir por la dieta.

Supuestamente, un nivel mayor a 150 mg/dl de “colesterol LDL” o un nivel inferior a 35 mg/dl de “colesterol HDL” es perjudicial para la salud, y ambos en niveles inadecuados podrían fomentar el riesgo de sufrir un infarto cardiovascular. Pero la realidad dista mucho de ser así.

Ya en estudios de entre cinco y diez años atrás se vio, tanto en animales como en humanos, que no existe tal relación directa entre colesterol consumido por dieta y niveles de colesterol en sangre: la realidad es que el propio organismo humano regula el colesterol, dado que si se ingiere demasiado, se reduce la producción interna, y viceversa.

Por otro lado está la relación entre las grasas saturadas y el colesterol, las cuales siguen prohibiéndose en todas las recomendaciones médicas actuales. Sin embargo, como ya explicamos en Cocinillas, ni las grasas en general son malas, ni las grasas saturadas en particular son un camino directo a la muerte prematura. De hecho, ingerir grasas saturadas puede aumentar el colesterol malo o LDL, pero también aumenta el colesterol bueno o HDL, a la vez que disminuye el nivel de triglicéridos en sangre. Por tanto, hay algo que no cuadra.

Finalmente tenemos la guinda del pastel: el colesterol alto aumenta el riesgo cardiovascular, y debe reducirse aunque requiera medicación. Aunque a nivel médico estas recomendaciones son las oficiales hoy en día, cada vez son más los estudios que discrepan al respecto. Uno de tantos, llamativo por el número de individuos incluidos, es el publicado por la American Heart Journal en 2009: tras analizar a más de 140.000 individuos ingresados por un infarto de corazón, se detectó que casi la mitad de ellos tenían menos de 100 mg/dl de colesterol malo o LDL, y hasta el 75% de ellos tenían unos niveles menores de 150 mg/dl. Es decir, que sufrieron un evento cardiovascular a pesar de tener unos niveles adecuados e incluso “muy buenos” de colesterol malo. De nuevo, algo no cuadra, como ya demostraron otros estudios incluso más antiguos, como el que publicó JAMA en 1994 negando la relación entre colesterol y mortalidad.

El colesterol y sus novedades

Actualmente ya hay varias voces entre los expertos que abogan por minimizar la importancia que ostenta el colesterol y las grasas saturadas en medicina. Por el momento, Estados Unidos ha eliminado la recomendación de “consumir menos de 300 mg de colesterol al día” de sus guías oficiales.

Por su parte, los estudios están empezando a ver la otra cara de la moneda. Uno de estos trabajos, procedente del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC) de España, publicado en el Journal of the American College of Cardiology en diciembre de 2017, volvió a demostrar que los niveles de colesterol malo o LDL no son un buen indicativo del riesgo cardiovascular: incluso con niveles normales, sin otros factores de riesgo, pueden haber placas de ateroma en las arterias. Una vez más, nuestro conocimiento sobre las placas “grasas” y el riesgo cardiovascular está fallando en algo.

Por ello, y tras conseguir estos datos de otro estudio más amplio denominado PESA (Progresión de Aterosclerosis Subclínica Temprana en sus siglas inglesas), los investigadores abogan por la búsqueda de nuevos marcadores de riesgo cardiovascular como alternativa al colesterol: hasta el 50% de individuos con niveles de colesterol malo normales poseían placas de ateroma, como ya afirmó el estudio de JAMA de 2009.

Aunque, por otro lado, los mismos autores del CNIC también llegan a sugerir que debería disminuirse el punto de corte de los niveles de colesterol malo o LDL que se manejan en la actualidad; es decir, que debería buscarse su reducción de forma intensiva, algo que tampoco acaba de cuadrar con los otros estudios disponibles.

Otros investigadores, por su lado, sugieren que es mejor cambiar. Un estudio publicado en Science, también en diciembre de 2017, apostó por sustituir el parámetro de colesterol LDL por la apolipoproteina B o apoB, otra molécula cuya función es transportar el colesterol LDL y otras moleculas de colesterol de baja densidad consideradas “dañinas” en exceso. Aunque teóricamente debería existir una correlación entre niveles de LDL y apoB, dado que una transporta a la otra, no siempre es así: algunos trabajos sugieren que no todas las partículas de LDL contienen la misma cantidad de colesterol, algo a tener en cuenta en los análisis clínicos, los cuales calculan los niveles de LDL en base a los niveles de HDL y grasas o triglicéridos, de forma indirecta, y no de forma directa.

Cómo se trata el colesterol

Actualmente en medicina se usan fármacos llamados estatinas, cuya función es reducir el niveles de colesterol en sangre cuando supera los famosos 200 mg/dl de colesterol total, o bien cuando el colesterol LDL supera los 150 mg/dl, siempre y cuando existan otros factores de riesgo asociados, como sufrir diabetes tipo 2, obesidad, hipertensión, alcoholismo o tabaquismo, entre otros. De hecho, según los factores de riesgo asociados, o bien si ya se ha sufrido un infarto o un ictus, las guías clínicas médicas abogan por una reducción más brusca si cabe del colesterol total en general, y del colesterol LDL en particular, llegando a sugerir que este último sea menor a 70 mg/dl en algunos casos. Por su parte, se suele abogar por un aumento del colesterol HDL, aunque no existen fármacos específicos para este fin en la actualidad. De hecho, algunos estudios recientes afirman que demasiado colesterol bueno o HDL aumentaría el riesgo de infecciones y muerte prematura.

Sin factores de riesgo asociados, el consejo suele ser llevar a cabo una dieta saludable, y sin más.

Si bien es cierto que las estatinas reducen el colesterol, lo cual implica que son eficaces en su objetivo, el hecho de que reduzcan la mortalidad no está tan claro. Según un meta-análisis de 2011, las estatinas serían inútiles para reducir el riesgo de muerte en individuos sin enfermedades cardiovascular previa, por lo que no aconsejaría su uso en este tipo de individuos por muy alto que tuviesen el colesterol.

Sin embargo, estos fármacos, como cualquier otro, no carecen de efectos secundarios, los cuales pueden llegar a variar según la edad: problemas de cognición y memoria, calambres musculares (el efecto secundario más típico), aumentar las resistencias a los antibióticos, y un mayor riesgo de sufrir diabetes. De hecho, a partir de los 80-85 años, están empezando a dejar de recomendarse, pues el “colesterol alto” a estas edades parece otorgar un factor protector contra la demencia.

Como debería tratarse el colesterol

Aunque las recomendaciones médicas y nutricionales abogan por el cese del consumo de ciertos alimentos, la realidad es que se están quedando obsoletas. Algunos de los “alimentos no recomendados” son los quesos grasos, o los huevos, ambos alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol, factores que ya hemos explicado que no tienen un efecto tan directo sobre el colesterol sanguíneo como se solía pensar.

De hecho, trabajos recientes no solo afirman que comer más de un huevo al día no es perjudicial, sino que incluso el consumo de un huevo diario protegería al corazón.

Por su parte, dado que los frutos secos son ricos en grasa también han estado en el punto de mira de las recomendaciones oficiales para reducir su consumo, pero hoy en día sabemos que son beneficiosos y aumentan la sensación de saciedad. El peligro llega cuando se consumen salados o fritos, pues no solo consumimos un exceso de los mismos (cualquier exceso, incluso de buenos alimentos, es perjudicial), sino que además consumimos una mayor densidad calórica gracias al frito sobreañadido.

Por otro lado, los estudios más recientes sugieren que no deberíamos darle tanta importancia a la placa de ateroma o acúmulo graso en las arterias, pues aún nos queda mucho por aprender al respecto y saber cuándo y cómo puede llegar a perjudicarnos. De hecho, un estudio de 2017 demostró que realizar ejercicio intenso llega a duplicar la cantidad de placas grasas, cuando supuestamente el ejercicio físico tiene un papel protector; los investigadores sugirieron que realmente lo que hace el ejercicio es “estabilizar las placas”, aunque se debe estudiar más al respecto.

Por su parte, las estatinas también han demostrado provocar un “efecto halo” sobre sus consumidores: “como me tomo la pastilla, puedo comer peor, que no me subirá el colesterol”. Y el colesterol, por sí solo, no es el responsable de todos los males de la medicina moderna.

La realidad es que la dieta y el ejercicio físico, en definitiva, un estilo de vida saludable en general, serían más potentes por sí mismos que cualquier fármaco que queramos usar. Ya en 2009 un estudio publicado en Circulation lo afirmó: la dieta supera a cualquier fármaco como factor de prevención de riesgo cardiovascular. Y no solo se trata de comer de forma saludable (con la cacareada “comida real“), sino también en las cantidades adecuadas: una buena dieta, pero hipercalórica, también es perjudicial.