"Las pastillas anti VIH no animan al sexo sin condón"

Según la página web del hospital de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), el centro donde trabaja, Raphael Landowitz es instructor de spinning y "orgulloso padre" de un perro dachshund llamado Tyson, además de un experto en los musicales de Broadway. Por supuesto, ninguna de estas razones le han traído a Madrid. Lo ha hecho el VII Congreso del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas que, coincidiendo con el Día Mundial del Sida, ha comenzado este lunes en la capital.

Landowitz apuesta con firmeza por la generalización de la última estrategia que se ha probado efectiva en la prevención del VIH: la profilaxis pre exposición (PrEP). Y pide a las autoridades sanitarias europeas que agilicen la aprobación de esta indicación para un fármaco ya utilizado como tratamiento en personas infectadas por el virus, algo aún pendiente en el Viejo Continente. 

¿Cuándo escuchó hablar por primera vez de la PrEP? ¿Lo recuerda?

Fue en 2004 o 2005, cuando escuché que Gilead [el laboratorio que comercializa la combinación de emtricitabina y tenofovir disoproxil, Truvada, que se utiliza en la PrEP] iba a probar su fármaco en Camerún y Camboya para prevenir la transmisión del VIH. Me pareció una muy mala idea. ¿Por qué dar a personas sanas una medicina para seropositivos, algo que tiene efectos secundarios, es caro, necesita controles de laboratorio y que, en caso de no funcionar, haría al virus adquirido resistente? 

¿Y cómo cambió de idea?

En 2010, hace ahora justo cinco años, se presentaron los resultados del estudio iPrEx. Concluían que los homosexuales y transgénero sanos que consumían Truvada una vez al día reducían su riesgo de adquirir el VIH en un 44%. ¡Era una cifra bajísima, sobre todo si se tiene en cuenta que el condón lo disminuye en más de un 90%! Después se vio que esa comparación no era correcta, porque era la cifra global; si se analizaba la protección en personas que habían tomado el fármaco todos los días, era del 90%. Resultó que casi la mitad de los participantes no había cumplido los consejos y no había consumido las pastillas. 

Se podría decir que si se generaliza la disponibilidad de este tratamiento, la gente dejará de utilizar el preservativo. ¿Podría suponer por lo tanto un problema de salud pública?

Aunque es una cuestión complicada, se trata de un argumento estigmatizante. Si nos retrotraemos a la década de 1960, mucha gente dijo que no se debía generalizar la píldora anticonceptiva porque iba a hacer que las mujeres practicaran más sexo. En realidad, era un intento de controlar a la mujer. Aquí vemos algo parecido: la principal indicación de la PrEP es la prevención en hombres que tienen sexo con hombres. Creo que hay un estigma sobre este tipo de sexo y que existe una incomodidad con lo que pueda parecer facilitarlo. Con respecto a la salud pública, sabemos que hay gente que utiliza condones y lo hace bien y sabe que así se protege contra el VIH, las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y los embarazos no deseados. Eso está muy bien. Pero cada año, como se ha dicho en este congreso, hay 3.000 nuevas infecciones por VIH en España. Claramente no vienen de la gente que usa preservativo y hay que aceptar que una porción de la población no lo hace, a pesar de que llevamos 15 años educando en este sentido. 

Pero ¿sería mejor usar el condón que la PrEP?

No se trata de eso. Se trata de aceptar que el condón como única recomendación es algo que no está funcionando y que se necesita una estrategia para la gente que no puede, no quiere o no piensa usar preservativos, sin juzgarlos y sea por la razón que sea. Es una medida de reducción de daños, como dar agujas limpias a los usuarios de drogas por vía parenteral. Por supuesto, preferirías que no se inyectaran, pero es algo que no se puede cambiar. 

¿Y no habrá personas que, al saber de la PrEP cambien el preservativo por las pastillas?

Puede ser, pero francamente creo que será un porcentaje muy pequeño. Yo creo que las personas que optan por la PrEP son los que admiten claramente que no usan preservativo o no lo hacen siempre; la gente que los utiliza bien no va a optar por estas pastillas ni las necesitan. 

En todos los estudios, a los participantes que probaban la PrEP se les recomendaba utilizar también condón. Si la protección del fármaco es tan elevada ¿por qué seguir usando preservativo?

Precisamente esta es la razón por la que la PrEP está tardando tanto en despegar. Tanto en el prospecto de Truvada como los médicos cuando la recetan insisten en la necesidad de tomarla a la vez que el condón y este mensaje no tiene sentido para la gente. Por supuesto, una razón sería que el profiláctico protege también contra las ETS, algo que la PrEP no hace, pero esto no sirve para la gente que no va a usar condón de todas maneras. Así, lo que lo yo hago es tratar de ser claro y enfrentar a mis pacientes con su realidad, hacer que sean honestos y decirles que la PrEP es la estrategia perfecta para la prevención frente al VIH y el condón para protegerse de esta infección y de todo el resto de ETS. 

Algo que preocupa mucho son las posibles toxicidades del fármaco. ¿Hay motivo de alarma?

Está claro que es una preocupación. Hay tres problemas. El primero es agudo; alrededor del 20% de las personas sanas que toman Truvada desarrollan una especie de gripe estomacal que puede durar entre dos y cuatro semanas y después se pasa. Nadie deja las pastillas por eso. El segundo es el efecto sobre el riñón. Ya sabíamos que Truvada como parte de la triple terapia antirretroviral podría causar irritación en los riñones. Hemos visto que en personas sanas lo hace, pero en un porcentaje muy pequeño, del 0,2%. Además, cesa cuando dejas la medicación. Sin embargo, los participantes en los estudios solían tener muy buena salud renal, por lo que habrá que ver que pasa cuando se generalice y empiecen a tomarla pacientes sanos que tengan otros factores de riesgo de daño en el riñón. El tercer efecto secundario observado es en los huesos; es algo que no debería tener importancia en adultos, pero el grupo que más se está infectando en EEUU es el de los homosexuales menores de 24 años; ellos aún pueden estar creciendo y no sabemos qué pasará si pierden densidad ósea mientras se está formando aún su esqueleto. 

Hay cierta confusión con respecto a la dosis necesaria para prevenir. Mientras que los estudios anglosajones hablar de un comprimido diario, el ensayo francés y canadiense ipergay ha demostrado eficacia tomándola sólo antes y después del sexo. ¿Qué se debe hacer?

Hay que clarificar esto. Ipergay pretendió responder al deseo de los pacientes, que preferían este consumo esporádico, pero tiene truco. La recomendación es tomar dos píldoras entre 24 y 2 horas antes del primer coito, una tercera 24 horas después y una cuarta al día siguiente. Pero ¡ojo! la cosa cambia si se practica el sexo más de una vez; en ese caso habrá que seguir tomando las pastillas cada 24 horas y una última dosis un día después del último acto sexual. ¿Sabe cuántas pastillas al mes tomaron de media los participantes en ipergay? 15. No hay tanta diferencia con las 20 pastillas que bastan para que la PrEP como tratamiento diario sea eficaz en la prevención del VIH y se evita tener que estar pensando si se va o no a practicar el sexo. Mi opinión es que si vas a tener relaciones de riesgo, la tomes a diario. 

Habla de tomarla a diario, pero de 20 pastillas al mes...

Los estudios han demostrado que para la prevención de la transmisión del VIH por vía anal se pueden perdonar cierto número de olvidos. Esto no funciona así en mujeres, que tienen que ser súper estrictas y tomar siete dosis a la semana para protegerse. La razón es que el fármaco entra en los tejidos vaginales 10 veces peor que en los del recto. 

¿Cuáles serán los siguientes pasos en la PrEP?

Estamos buscando fármacos que no tengan toxicidades y que sean más cómodos de administrar. Ahora mismo se está probando el maraviroc con esta indicación, que también se administra en forma de comprimido diario. Pero en verano empezamos un estudio, del que soy el investigador principal, para evaluar otro medicamento, cabotegravir, que se administraría en inyección cada dos meses.