¿A quién vamos a dejar morir? Eso es lo que se ha preguntado Javier Padilla (Madrid, 1983), médico de familia y comunidad, en su libro del mismo título (Capitán Swing, 2019).
Según él, la respuesta está en las desigualdades que atraviesan la sociedad y que son las que realmente determinarán la salud de una persona. Por ejemplo, la esperanza de vida en los barrios más ricos de Madrid es de siete años más que en los pobres. En Barcelona, la diferencia asciende a once años. Y esto ocurre en un sistema sanitario que, a diferencia de otros como el estadounidense, es bastante universal.
Padilla, que denuncia de forma activa las situaciones de desigualdad a través de su cuenta de Twitter y en el Colectivo Silesia, cree que el sistema sanitario debe tenerlas en cuenta a la hora de recomendar los hábitos de vida y colaborar con el resto de instituciones para abordarlas.
Quedamos con él en la cafetería madrileña donde escribió una gran parte del libro. "Aquí se grabó aquel mítico Salvados de Pedro Sánchez", dice al entrar.
En relación al título de su libro, ¿a quién estamos dejando morir?
Desde 2012 hemos dejado morir a 70 inmigrantes indocumentados cada año. También estamos dejando morir a personas en situación de dependencia que no están recibiendo ayuda para los cuidados que precisan. Y estamos dejando morir a aquellas personas que por sus condiciones sociales y económicas no pueden optar a la misma salud que las que disfrutan de una situación más cómoda.
Afirma que la salud no se genera en los sistemas sanitarios. ¿Dónde surge, entonces?
La salud se genera allí donde se genera la vida. En el sistema sanitario pasamos poco tiempo y suele ser con vistas a la recuperación, cuando la enfermedad ya ha aparecido. Realmente la salud surge de unas condiciones dignas de trabajo, de tener una sociedad en la que la gente pueda acceder a un nivel educativo adecuado, de los barrios en los cuales no hace falta coger el coche para ir al puesto de trabajo y en tener zonas verdes.
Sin embargo, en los últimos años se ha puesto el foco en decisiones individuales, como no fumar o hacer ejercicio.
Nos hemos tragado por completo el discurso de la libertad de elección. Si esa libertad fuera tal, tendríamos que saber explicar por qué las personas sin trabajo y las de menor nivel educativo fuman más y consumen más comida rápida y menos frutas y verduras. Sabemos que la distribución de esas conductas teóricamente libres se concentra de forma menos saludable en las personas de menor nivel de renta.
Por ejemplo, alrededor de los colegios de los barrios de nivel socioeconómico más bajo hay una mayor concentración de lugares de comida basura que en los de barrios de renta más alta. Eso significa que hay algo más que esa libre elección. Los denominados determinantes sociales de salud ofrecen a cada individuo ciertas opciones para elegir, que no son las mismas para las personas de nivel económico más alto o bajo.
Precisamente, en el libro compara esta elección con el meme de Paris Hilton vestida con una camiseta que dice 'Stop being poor' (Dejad de ser pobres). ¿Qué consecuencias tiene este tipo de abordaje de la salud?
El primer problema es que es inefectivo. Le estás pidiendo a la gente que haga algo que no entra dentro de su catálogo de elecciones posibles. El otro problema es que es profundamente estigmatizador.
Nos encontramos con gente que acude al médico y este simplemente le dice que tiene que adelgazar. Esa persona a lo mejor trabaja 10 o 12 horas al día. Cuando llega a casa se tiene que encargar de dos familiares dependientes, no tiene dinero para pagarse un lugar donde hacer ejercicio y vive en un barrio en el que a partir de las 8 de la noche no puede ir a correr por la calle. El sistema sanitario le está recomendando algo que no puede asumir.
¿Cómo deberían divulgarse los hábitos saludables?
Yo creo que, en primer lugar, no puede haber una separación entre la divulgación de hábitos de vida saludable y la generación de estructuras que los favorezcan. No podemos estar diciéndole a la gente que debe que tener un ocio saludable, salir a la calle y hacer ejercicio, y dejar que cada cinco metros se encuentre con una casa de juegos de azar. Las políticas se tienen que adecuar al discurso que damos en salud. Y, en general, solemos adecuarlo a las patologías de las personas y no a todo su contexto.
En este sentido, ¿cree que se podrían favorecer medidas en favor del bien común, como limitar las bebidas azucaradas o el acceso de los vehículos al centro de las ciudades?
La salud pública tiene que intentar deshacer el choque entre lo individual y lo colectivo en favor de lo colectivo, cuando ambos sean incompatibles. A día de hoy ya tenemos medidas al respecto, como los impuestos al tabaco o al alcohol. Pero hay otros aspectos en los cuales hay que ir haciendo ganancias diarias, por ejemplo, en el ámbito medioambiental. El conflicto individual-colectivo nunca se ha visto de forma tan flagrante como con las políticas medioambientales. No puede ser que se contraponga el poder ir en coche con el derecho a poder respirar aire limpio.
En otras ocasiones, como con las bebidas azucaradas, la ausencia de políticas específicas que dificulten el acceso a esos productos ya de por sí es tomar partido. Las bebidas azucaradas son más consumidas por las personas de baja renta y nivel educativo. La mano invisible del mercado no va a hacer que una persona, de forma libre, decida tomar un vaso de agua en lugar de una bebida azucarada. Para eso están las políticas públicas.
Javier Padilla en una cafetería de Madrid
El epidemiólogo Manuel Franco con su proyecto Heart Healthy Hoods apuesta por que sea la ciudadanía la que diseñe recomendaciones de políticas públicas junto con los investigadores y los ayuntamientos. ¿Esta aproximación puede ser efectiva?
Por lo general, acercar a la población el diseño de las medidas es algo sabio. La perspectiva del equipo de Franco se basa en salir del sistema sanitario e ir a la estructura política para actuar en los verdaderos determinantes de la salud. La comida y el ejercicio, que son los principales aspectos en los que se basa su investigación, tienen una clara estratificación social. Las medidas no pueden ser las mismas para actuar sobre la Moraleja que sobre Villaverde.
Como decía antes, una de las críticas al sistema sanitario fue la expulsión a las personas migrantes indocumentadas, pero además usted defiende que es peligroso haber expulsado a las personas con rentas superiores a cien mil euros anuales que no provengan del trabajo. ¿Por qué?
Los sistemas sanitarios tienen que ser inclusivos hacia arriba y hacia abajo. Si solo lo son hacia abajo, corren el peligro de convertirse en sistemas de beneficencia. Es necesario que las personas con rentas altas tengan la sensación de que las políticas públicas también revierten hacia ellas. Los sistemas sanitarios son sostenibles porque son inclusivos, no a pesar de ello. Es decir, la universalidad es un elemento de sostenibilidad del sistema, no es una carga.
En el otro extremo, no hay más que mirar a Estados Unidos, el sistema menos inclusivo que podemos imaginarnos, y terriblemente ineficiente. En este sentido, recuerdo que un dirigente de los países nórdicos dijo que el desarrollo no es conseguir que todo el mundo pueda ir en coche a cualquier lado, sino que hasta las personas de las rentas altas utilicen el transporte público.
En el libro habla de la parasitación del sistema privado al público como un problema importante de la sanidad. ¿En qué consiste?
Habitualmente se tiende a hablar de la colaboración público-privada, pero no tenemos un modelo en el que las dos entidades salgan beneficiadas de un trabajo común. Estamos ante un sistema parasitario en el que la sanidad pública asegura a la privada unos ingresos a largo plazo, la certeza de que no van incurrir en riesgos financieros, y un beneficio en la estabilización de su negocio. Incluso en momentos de crisis económica ese dinero va a seguir entrando.
Cuando en 2010 los servicios tuvieron que recortar su financiación por la reducción del gasto público, en lugares como Madrid se encontraron que los hospitales de gestión privada tenían firmados unos contratos blindados en los que año tras año la financiación debía aumentar. Entonces, a la privada se le siguió aumentando y hubo que reducirla más en los centros de gestión pública.
Esa pérdida de control en la capacidad de presupuestar y gestionar el dinero es uno de los grandes problemas de la sanidad pública a la hora de relacionarse con la privada en la prestación de servicios sanitarios.
¿Cómo debería ser el sistema sanitario para abordar todos sus problemas?
Por un lado deberíamos tener un sistema sanitario que tuviera más capacidad de relacionarse con los aspectos comunitarios, con los servicios sociales y con las políticas medioambientales.
Otro aspecto fundamental es pasar de una visión preventiva, con el lema ‘prevenir vale más que curar’, hacia una visión promotora. Por ejemplo, para disminuir la bronquitis crónica podemos hacer espirometrías como política de prevención, o podemos prohibir la entrada de los coches al centro de las ciudades. Esto disminuirá la tasa de EPOC, la de niños con complicaciones del asma y la de problemas cardiovasculares.
Las políticas de promoción actúan en cascada hacia arriba, donde se empiezan a generar las enfermedades y las desigualdades, en lugar de poner un parche en el punto final, cuando ya están desarrolladas.
Otra medida que propone es la creación de una industria pública de fabricación de medicamentos. ¿En qué consistiría?
En los últimos años hemos visto una escalada de los precios de los medicamentos bastante salvaje. Según un informe que publicó la ONU en 2018 –sobre el que hice un hilo de Twitter–, los precios no se relacionan con el coste del desarrollo de medicamentos ni con el riesgo en el que incurre la empresa privada en su fabricación. Ahora mismo estamos sobrepagando los medicamentos.
Por otro lado, se genera mucho conocimiento por la investigación pública que luego se convierte en producto a través de empresas privadas, y que pagamos sin tener en cuenta su base pública.
Todo esto, sumado a que las farmacéuticas no están interesadas en desarrollar medicamentos que son muy útiles pero de bajo coste, hace necesaria una empresa pública de medicamentos. Ya hay una estructura del Ministerio de Defensa, pero creo que lo idóneo sería desmilitarizar este ámbito. Tener una empresa de medicamentos que favorezca la investigación básica, su transformación en investigación aplicada y luego su fabricación y distribución situaría mejor a las instituciones públicas en las relaciones de poder con la industria. Y creo que esto debería hacerse a una escala lo más europea posible.