Doctor Provencio, el sabio del cáncer de pulmón: "Hay fumadores que piensan 'me lo he ganado'"

Mariano Provencio Pulla (Cañizares, Cuenca, 1960) es el jefe de Oncología del Hospital Universitario Puerta de Hierro y presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón. Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares, es director científico del Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro, académico correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina y catedrático de Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid, así como profesor adjunto de la George Washington School of Medicine and Health Sciences. Tiene una extensa actividad investigadora, con más de 200 estudios relacionados, sobre todo, con cáncer de pulmón y linfoma. Además, es uno de los componentes del grupo de expertos en utilización de medicamentos CART del plan de abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad.

Dejarlo en paz. Cuando en la sanidad se habla de empoderar a los pacientes, Mariano Provencio se lo toma en serio: nada de figura paternal que decide lo que éste necesita a cada momento. Los pacientes son libres de tomar sus propias decisiones y no hay que estigmatizarles porque hayan fumado dos cajetillas diarias a lo largo de su vida o piensen en acudir a pseudoterapias. "Suficiente tienen ya" con pasar por lo que están pasando.

Donde no aplica el laissez faire es en sus críticas a los distintos gobiernos y a las estrategias de salud que son papel mojado: muchas buenas intenciones pero ninguna forma de medir resultados. Así, califica la estrategia nacional de cáncer de "idiotez" y señala con vehemencia que en los hospitales donde no haya comités multidisciplinares (reuniones especialistas de distintas áreas para analizar un mismo tumor desde todos los puntos de vista) no debería tratarse el cáncer.

Esa misma vehemencia le llevó al cáncer de pulmón porque suponía un reto investigador: cómo conseguir dominar uno de los tumores más frecuentes y de peor pronóstico. Él y su grupo investigador lo están consiguiendo con hitos como el estudio Nadim, donde han demostrado que aplicar quimioterapia e inmunoterapia antes de la cirugía aumenta notablemente la supervivencia.

- ¿Ha fumado alguna vez en su vida?

- Sí, cuando era más joven, pero no de forma continua. Fue la tontuna típica de cuando eres joven. No me habré comprado más dos paquetes en mi vida.

Creo que hay que hacer políticas sanitarias dirigidas a los jóvenes. Yo estaba en el bachillerato y no recuerdo, pero no creo que hubiera entonces unas políticas sanitarias destinadas a que la gente supiera el riesgo al que se exponían. No hay suficiente responsabilidad por parte de las autoridades sanitarias en este sentido.

- ¿La gente sigue sin ser consciente de los peligros del tabaco?

- Yo creo que sí. Hay dos grandes poblaciones: la que se incorpora y tiene desconocimiento del tema, y la que ya tiene hábitos pero no suficientes elementos para deshabituarse. No tengo claro que haya una política sanitaria dirigida a estas personas de forma efectiva.

Mi padre fumó muchísimo y en su última época tenía una EPOC [enfermedad pulmonar obstructiva crónica] bastante acentuada. Con una hermana mía enfermera, lucharon para quitarse el hábito y le costó muchísimo. Él siempre decía que no iba a fumar, pero cuando tienes el hábito… Es una droga.

- ¿Cree, como piden los neumólogos, que deberían darse más pasos contra el tabaco, como el empaquetado genérico de las cajetillas?

- Debería haber una reflexión clara de por qué en España el consumo ­–sobre todo en chicas jóvenes– está aumentando mientras en otros países no. Habrá que ver qué es lo que hacen esos países y no hacemos nosotros. No creo que esa reflexión por parte de las autoridades sanitarias exista.

He llegado a oír a algún responsable sanitario decir que hay mucha gente que vive del tabaco. Cuando un responsable sanitario del gobierno actual te dice esto… En fin, creo que estamos perdiendo el norte, ¡hombre, por Dios! No tiene ni pies ni cabeza. Si esto te lo dice una persona del sector sanitario…

- ¿Hay diferencias en cómo recibe la noticia de un diagnóstico de cáncer entre una persona fumadora y una que no lo es?

- Yo creo que sí. Una vez que se tiene el cáncer, no se deben crear estigmas y mucho menos culpabilidades. Igual que soy bastante batallador en el tema del tabaco y creo que se hace poco para que la gente no se incorpore al hábito, una vez que tienes el tumor no soy partidario del concepto judeocristiano de la culpa y esas cosas. En España sí que existe y detectas, en algunas ocasiones, cómo un gran fumador tiene cáncer y dice "me lo he ganado". Una vez que tiene cáncer intento no cargar más culpa sobre lo que tiene, ya tiene bastante como para ir culpabilizándole, pero sí, creo que lo recibe de forma distinta.

También es verdad que el que no ha fumado y tiene cáncer, tiene una cierta incomprensión. "¿Por qué yo, si no he fumado nunca?" Es muy complicado el diagnóstico inicial. Hay mucho que hacer en psico-oncología. Falta sensibilidad con este aspecto por parte de la sanidad española, y falta liderazgo en el ministerio.

- Hace poco, un estudio sobre la carga psicológica del cáncer, advertía de que los suicidios en personas con tumores eran casi el doble de la población general. ¿Cómo afrontan esta carga los oncólogos? ¿Tienen herramientas para hacerlo?

- No tenemos las herramientas. Primero, en las consultas tenemos muchísimos pacientes. Entono el mea culpa: no tenemos el tiempo suficiente para dedicarle a todos los pacientes. Lo que gastas en unos pacientes se lo quitas a otros, y esto es así.

Por eso creo que hay que abordar un plan general de cáncer con hitos específicamente evaluables, acciones concretas a las que llegar y un cronograma, no un papelito que se emite cada cierto tiempo y queda ahí, nadie chequea.

Tanta cosa genérica no sirve para nada. La sanidad es una cosa fundamental por la que pagamos impuestos, y debe haber una concertación por parte de todos los partidos políticos en intentar que mejore resultados.

Nosotros, por ejemplo, no tenemos psico-oncólogos, habría que hacer un mayor esfuerzo en este tipo de profesionales para apoyar al paciente oncológico. El diagnóstico inicial es un mazazo para cualquier persona, en su biografía, la hunde en una situación de incertidumbre, de miedos… Se debería hacer mucho en este sentido.

- Para usted no es suficiente con tener una estrategia nacional del cáncer.

- La estrategia nacional de cáncer es algo inexistente. No conozco que se evalúen criterios, end points concretos, ningún tipo de acción: se rellena un papelito cada cierto tiempo, se cuelga en algún sitio y ya. Me parece una idiotez.

No se trata de hacer un gran número de papeles diciendo muchas cosas, sino de hacer cosas concretas. Detectemos cosas fundamentales: tiempos de diagnóstico, de realización de pruebas… cosas concretas y esenciales que tienen que tener los pacientes, y evaluémoslas. Yo no veo que eso se haga. Es una carta a los Reyes Magos.

- La presidenta de la Sociedad Española de Psicología Oncológica advertía de que las pseudoterapias están repuntando. ¿Usted lo ha notado en la consulta?

- La verdad es que, probablemente, sea en una situación que, a lo mejor, como no escarbamos demasiado, no eres consciente. Los pacientes te dicen que están haciendo un tipo de homeopatía… No tenía sensación de que estuviera en boga últimamente pero probablemente sea algo oculto.

Las pseudoterapias forman parte, otra vez, del aprovechamiento de personas sensibles para ganar dinero y debería ser perseguible, no hay que tener contemplaciones con esto.

- Quizá el paciente tiene miedo de decirle al médico que está probando cosas que no ha recomendado.

- Totalmente. Al paciente no le estaría machacando sobre lo que está haciendo bien y mal. Hay que dejarle en paz, bastante tiene con la enfermedad y no puede ser objeto de ningún tipo de batalla. Está por encima de todo eso, no puede ser un arma arrojadiza.

Pero un paciente con cáncer es muy sensible: si alguien le dice que se tome esto, que no le va a hacer daño para nada, que no es incompatible con lo que toma y que le va a ayudar, es muy difícil no hacerlo.

- ¿No ha visto pacientes que hayan abandonado la quimioterapia por alguna de estas pseudociencias?

- No. A ver, creo que la educación sanitaria global de los ciudadanos es buena. La prueba está en los porcentajes de vacunación con respecto a otros países, los pocos negacionistas que ha habido. Nosotros tenemos un gran país, con gente formada, culta. El país está muy por encima del nivel político.

- ¿Seguirá recomendado a sus pacientes usar mascarilla aunque desaparezca la obligación de hacerlo?

- A nivel general, la mascarilla evita contagios de gripe, de otras enfermedades respiratorias… Durante el tiempo de la pandemia, la gripe ha sido algo inexistente. En países asiáticos no era raro ver mucha gente que utilizaba mascarillas antes de la pandemia, y la verdad es que uno sonreía. Pues es que evita contagios.

A mí me parece que forma parte de la libertad de los individuos ese tipo de cuestiones. Si alguien quiere llevarla, puede proteger de infecciones respiratorias, no veo por qué se la tienen que quitar o poner. Probablemente, gente con EPOC y enfermedades respiratorias, si evitan ingresos con gripe por ello, no me parece mal.

Intento ser bastante respetuoso con la libertad de los individuos. A nivel individual, me parece que tiene sentido. A nivel global, que cada uno haga lo que quiera.

- ¿Está de acuerdo con la afirmación de muchos de sus colegas de que la sanidad en España depende del código postal?

- En el momento en que no se evalúan las cosas, decir que hay diferencias por el código postal puede ser verdad o solo una percepción. Respecto a las terapias avanzadas, solo unos cuantos centros tienen posibilidad de hacer CART pero no estamos teniendo problemas con los pacientes. No he oído que haya nadie que diga "a mí no me la han puesto porque soy de Albacete".

El asunto es que las cosas se pueden mejorar en un sistema sanitario que, además, lo permite. Cuando viajas por ahí y vemos otros sistemas sanitarios, te das cuenta de la joya de la corona que tenemos establecida en España.

Si hay diferencias se deben eliminar: hay formas de eliminarla, tenemos ejemplos dentro de España de lo que se ha podido hacer. Probablemente haya diferencias dentro de la provincia y del propio hospital.

Volviendo al tema del plan nacional de cáncer, lo que se debe hacer es: estas cirugías deben hacerse en un hospital de tal nivel, estas otras en otro nivel de complejidad, etc. Y, probablemente, reduzcamos las posibilidades de diferencias por código postal, no solo a nivel provincial sino dentro de la provincia.

Este mensaje de "la sanidad a la puerta de tu casa" puede estar bien para cuestiones no oncológicas o no trascendentes, no tan ligadas a un alto nivel de profesionalización. Pero en cosas de alto nivel de complejidad, creo que tiene que ver algún tipo de concertación, centros de referencia para determinadas patologías, un número mínimo para determinadas cirugías…

- Cada vez hay más hospitales con comités multidisciplinares para tratar el cáncer, pero todavía no se ha dado un verdadero paso para trabajar en red.

- Por parte de los profesionales, creo que no habría resistencias. Falta una organización que no depende de ti, que sea supra-hospitalaria y que asegure esa movilidad de pacientes buscando la excelencia.

Tú puedes tener un comité multidisciplinar en tu hospital, que los tenemos todos y, donde no los haya habría que tenerlo obligatoriamente. Si no lo tienes, a lo mejor no deberías tratar el cáncer. Está comprobado que el que haya comités multidisciplinares mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer. Ese es el primer paso pero no el único: el comité no asegura nada, sino una herramienta más dentro de todo el organigrama. No es el fármaco ni el comité, es una globalidad y se tiene que entender como tal.

- ¿Sigue habiendo casos de pacientes que decidan irse al extranjero para tratarse?

- Eso cada vez menos, desde luego yo no lo veo. En mi ámbito, los pacientes tienen bastante confianza en el sistema sanitario. Yo no tengo esa sensación de que los pacientes busquen cosas fuera de España.

- Echando la vista atrás, ¿cómo valora la evolución del cáncer de pulmón? ¿Se esperaba que la supervivencia creciera un 15% en tan solo una década?

- El cáncer de pulmón es un ejemplo claro de cómo se pueden mejorar las cosas haciendo la investigación. Era uno de los tumores con un tratamiento más difícil, más insatisfactorio… Como es el páncreas ahora. Hay un 20% de pacientes con estadios metastásicos que viven en torno a 5 años. Antes hablábamos de una supervivencia mediana de 11 meses y ahora tengo pacientes con inmunoterapia vivos a 5 años sin enfermedad visible, esto es una cosa impresionante. Los años de vida ganados en cáncer de pulmón son impresionantes.

Cerca del 50% de los pacientes están teniendo onco-drivers, mutaciones especiales a las que puedes dirigir tratamientos y te viven durante años sin toxicidad. Tenemos muchas terapias dirigidas. En estadios III, este año está habiendo una eclosión de grandes novedades.

El Grupo Español de Cáncer de Pulmón tiene mucho que ver con ello gracias al estudio Nadim, que fue el primero con quimio e inmunoterapia y ha demostrado un beneficio en supervivencia claro. Estamos hablando de pacientes que puedes curar. Pacientes que antes no iban a cirugía, que van, que tienen 100% de supervivencia a tres años en personas con respuesta completa, se te pone la carne de gallina.

- Cuando se especializó en cáncer de pulmón, ¿esperaba ver estos avances de las últimas décadas?

- Cuando empecé a especializarme más en cáncer de pulmón, me parecía que era un desafío: muchos pacientes con pobre supervivencia pero con una cantidad enorme de investigación, de muchas cosas en torno al cáncer de pulmón. Eso fue lo que me atrajo, la posibilidad de mejorar a los pacientes, el desafío era tremendo. Fue lo que hizo especializarme más, la cantidad de posibilidades que había para mejorar. Otros tumores son interesantes de tratar pero ya tienen un alto porcentaje de curación, el pulmón era un desafío.

- ¿Cuál sería el reto conseguido que le gustaría ver antes de alcanzar la jubilación?

- Me gustaría que se pudieran curar muchos pacientes en todos los estadíos, obviamente, pero especialmente en aquellos en los que estás echando un pulso al tumor y lo puedes curar, aquellos localmente avanzados e iniciales. En un estadio II tienes al menos un 40% de posibilidades de morir con cáncer de pulmón, y es inexplicable, ¿dónde están las metástasis? Igual que los estadios III, donde hay un 30% de posibilidades de estar vivo a los tres años. Es un reto importantísimo porque en el paciente que ya es metastásico nuestro gran desafío es aumentar la supervivencia pero asumes que hay un porcentaje que no vas a poder curar.

Hemos logrado un hito importante con el estudio Nadim, ha sido reconocido internacionalmente. El Gobierno tiene que hacer un esfuerzo de investigación independiente. El estudio Nadim fue una propuesta mía, y tuvimos financiación internacional para hacerlo, pero no española. Falta mucho apoyo a la investigación independiente. Francia la tiene de forma importante, aquí se hace con cuentagotas y distribuido de forma en que todos queden contentos.

- ¿Hay pacientes de cáncer de pulmón que pueden decirle adiós a la quimioterapia?

- La quimioterapia sigue teniendo un papel, pero hay muchas terapias dirigidas, es innumerable la cantidad de pacientes que toman inhibidores de tirosin-quinasa o anticuerpos monoclonales y que no tocan la quimioterapia durante años, y viven años sin quimioterapia, algo imposible de pensar hace solamente 6-7 años.

Y luego, la inmunoterapia ha cambiado también de forma drástica. Nos falta todavía entender qué pacientes se benefician más y mejor, pero permite hacer una vida prácticamente normal en todos los pacientes. Ha sido una revolución importantísima, la cantidad de pacientes que está tratando la inmunoterapia es impresionante.

* En 2022 se diagnosticarán 30.948 nuevos cánceres de pulmón en España, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica. Será el tercer tumor más diagnosticado, tras los de colon y recto y mama. El tabaco es el principal factor de riesgo del cáncer de pulmón. Es el cáncer con un mayor número de muertes: en España fueron 22.930 en 2020, y se prevé que en 2040 alcancen las 31.897. A pesar de ello, los nuevos esquemas de tratamiento y la inmunoterapia están consiguiendo supervivencias nunca antes vistas: en la última década, aumentó un 15%.