Un 2º fármaco eficaz contra el alzhéimer abre una nueva era pero arroja importantes interrogantes

Donanemab es el segundo fármaco que frena la progresión del alzhéimer, confirmando el potencial de la nueva generación de medicamentos contra la demencia. Los datos acaban de ser presentados en el mayor congreso científico sobre la enfermedad y arrojan también sombras: tres pacientes murieron en el ensayo clínico.

Un total de 1.736 participantes con síntomas de alzhéimer temprano recibieron donanemab o placebo de forma intravenosa cada cuatro semanas. Tras un año y medio, el deterioro era un 38,6% menor en aquellos que habían tomado el medicamento.

Además, casi la mitad de los pacientes a los que se dio donanemab –desarrollado por la farmacéutica Eli Lilly– no sufrieron deterioro alguno durante el primer año del ensayo.

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Los datos son similares (ligeramente mejores pero es una diferencia poco significativa en términos absolutos) que los de lecanemab, fármaco que está aprobado en Estados Unidos pero todavía no en Europa.

Ambos forman parte de una generación de anticuerpos monoclonales dirigidos a destruir las placas de proteína beta-amiloide que se acumulan en el cerebro de los pacientes de alzhéimer y provocan ese deterioro.

Los dos fármacos han sido los primeros en alcanzar la meta de la comercialización tras una carrera llena de fracasos: muchos otros medicamentos similares no lograron demostrar eficacia en ensayos clínicos, mientras que un tercero, aducanumab, fue aprobado en EEUU en medio de una gran polémica para finalmente caer en el olvido al comprobarse que, a pesar de destruía las placas de amiloide, no lograba frenar la enfermedad.

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Los resultados de donanemab han sido presentados en la Conferencia Internacional de la Asociación de Alzhéimer, que se está celebrando en Ámsterdam, y publicados en la prestigiosa revista médica JAMA, acompañados de cuatro editoriales que analizan los pros y los contras del medicamento.

Porque a los buenos resultados de donanemab, que marcan el inicio de "una nueva era" para la enfermedad de Alzheimer, como señalan en uno de los artículos de opinión, les acompaña un riesgo alto de efectos secundarios graves en parte de los pacientes.

Se trata de anomalías relacionadas con las placas amiloides que se observan en las imágenes cerebrales, una reacción adversa abreviada como ARIA y que incluye desde inflamación cerebral hasta microhemorragias.

El 3,7% de los pacientes tuvo una ARIA grave y hubo tres muertes. En dos de ellas se trataba de personas que portaban el alelo APOE4, una versión del gen APOE que se relaciona con un alto riesgo de desarrollar alzhéimer.

Tests genéticos antes del tratamiento

Gil Rabinovici, del Departamento de Neurología de la Universidad de California en San Francisco, al mismo tiempo que anuncia esa nueva era advierte de que este fármaco solo es eficaz en personas cuya enfermedad se encuentra en fases tempranas.

Además, dado el riesgo que tienen personas con el gen APOE4 de desarrollar efectos adversos graves, apunta que será necesario realizar a los pacientes un test genético para dilucidar cuáles pueden beneficiarse de forma segura y en cuáles el riesgo de muerte es demasiado alto para ofrecerles el fármaco.

En declaraciones al Science Media Centre, la Neuróloga de la Universidad de Bristol (Reino Unido) Liz Coulthard apunta que se desconoce si el beneficio se prolonga más allá de los 18 meses y advierte del reto que supondrá incluir este medicamento en la práctica clínica habitual. "Tenemos que transformar nuestro acceso a los escáneres cerebrales y las salas de infusión, y formar a personal cualificado para administrar estos tratamientos".

Por su parte, el neuropsiquiatra de Dementia Platform UK Ivan Koychev, apunta que los resultados del estudio "añaden nuevas pruebas de que las terapias inmunológicas que eliminan con éxito las placas amiloides se asocian a una modesta ralentización de la progresión de la enfermedad de Alzheimer".

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El siguiente paso, apunta, será "averiguar cuáles son los resultados a largo plazo de quienes han seguido la terapia: aún no sabemos cuándo interrumpirían el tratamiento los pacientes en el mundo real. Esto tendrá una enorme importancia a la hora de justificar económicamente la disponibilidad de este tipo de fármacos", ya que no son precisamente baratos.

Raquel Sánchez del Valle, coordinadora del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología, explica que los datos sugieren que el efecto de donanemab es a largo plazo: una vez eliminadas las placas de amiloide se sustituyó el fármaco por placebo y, aun así, el deterioro cognitivo seguía ralentizándose respecto al otro grupo.

Esto puede suponer una ventaja respecto a lecanemab, que se administra de forma más prolongada, si bien este último, al estar más adelantado (aprobado en EEUU y en revisión en Europa), empezará a utilizarse antes.

La neuróloga señala, además, que el test genético para detecar APOE4 (un 15% de los pacientes de alzhéimer es portador) está ampliamente disponible en nuestro país, por lo que no sería difícil cribar a los pacientes que recibieran donanemab. "Al ser pacientes en etapas tempranas, tienen más que perder".

La prueba que no está aprobada en Europa es la de detección de niveles de la proteína tau que, junto con la amiloide, marca la enfermedad. Los pacientes del estudio tenían niveles medios de tau. Pero Sánchez del Valle cree que no tienen por qué coincidir los criterios del ensayo y los (potenciales) futuros que establezca la Agencia Europea del Medicamento si llega a aprobarlo. Porque lecanemab, que tuvo este julio la aprobación total en EEUU, no llegará, como mínimo, hasta finales de año.