El aviso de Javier Nieto, experto en salud cardíaca y tabaquismo: "Quienes intentan dejar de fumar solos recaen siete veces"

España empieza a ver algo de cielo en el horizonte eternamente gris de la lucha contra el tabaco, registrando en 2024 el mínimo histórico de consumo de tabaco en los últimos años. Javier Nieto Iglesias, presidente de la Sociedad Castellano-Manchega de Hipertensión y Riesgo Vascular, y jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital General Universitario de Ciudad Real, advierte de la letra pequeña: se están produciendo cambios en los hábitos de consumo tabáquico que deben estudiarse con mayor profundidad para distinguir las tendencias positivas de las que pueden resultar perniciosas a largo plazo. 

Por primera vez en décadas, el tabaquismo está retrocediendo en España según datos de Sanidad. ¿Vamos por fin por el buen camino?

La encuesta Edades nos dice que entre el 25 y el 26% de los fumadores entre los 15 y 65 años todavía consume tabaco diariamente. Pero tendríamos que considerar como fumador a quien lo ha hecho por lo menos una vez en el último mes, como hace la OMS. Ese porcentaje está en torno al 33-34%. La prevalencia de fumadores en España se sitúa en torno al 22%. En cualquier caso, sí, el tabaquismo ha disminuido. Y yo no tengo claros los motivos. La nueva Ley del Tabaco todavía no se ha implantado. Asumimos que hay otras razones aparte de la concienciación.

¿Qué factores consideran que están detrás de este fenómeno además de la concienciación sobre el mensaje antitabaco?

El consumo de productos de nicotina que no son derivados del tabaco, el cigarrillo electrónico y los productos sin humo (snus, bolsitas de nicotina) también ha aumentado de una manera clara en este periodo. Desde 2020 se ha duplicado su prevalencia. Posiblemente, habría que echarle 'partes de la culpa' en esa evolución.

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¿El objetivo, en cualquier caso, sigue siendo alcanzar el 'consumo cero' de tabaco?

La cuestión es determinar el riesgo que puede producir cada uno de estos productos. Curiosamente, la encuesta Edades señala que la mitad de los que consume cigarrillos electrónicos lo hace sin nicotina. No sabemos si es que la gente pasa del cigarrillo convencional al dispositivo inicialmente con nicotina y después lo deja, o se inician directamente sin ella. Y lógicamente, cuanto menor sea la prevalencia de este consumo, mejor, pero usar el cigarrillo electrónico disminuye el riesgo de sufrir enfermedades derivadas precisamente del humo del tabaco.

¿Si una parte de los exfumadores de tabaco tradicional se ha pasado a otras formas de consumo tabáquico, no disminuye esto el éxito?

Puede haber un cambio de un consumo a otro, pero si hablamos de adultos que han dejado de ser fumadores convencionales, no lo considero malo. La nicotina tiene potentes efectos adictivos, y el fumador debe ser tratado como un paciente y enfermo crónico. Dicho esto, el tratamiento sustitutivo a base de parches, chicles, sprays o pastillas que se viene utilizando desde los 70 indica que no hay un incremento de enfermedades por la nicotina. Tienen algunos efectos como una subida transitoria de la presión arterial, y en los jóvenes puede afectar al desarrollo del cerebro a largo plazo. No es inocua, pero hay que compararlo con la realidad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el cáncer o el infarto de miocardio.

¿Se está observando esta misma tendencia en el resto de países occidentales?

El caso sueco es un ejemplo evidente. Ellos tenían el snus, después vino el cigarrillo electrónico y por último las bolsas de nicotina sin tabaco. Y se ha comprobado una diferencia significativa en la reducción de todas estas enfermedades -cáncer de pulmón EPOC e infarto- mientras se convertía en el 'primer país sin humo' de Europa, con menos de un 5% de fumadores tradicionales. En torno al 20% de su población usa estos productos sin humo, la mayoría de ellos con nicotina.

¿Se necesita incidir más en el acompañamiento sanitario al abandono del tabaco en lugar de basarlo tanto en la fuerza de voluntad?

Dejar el tabaco por propia voluntad es la fórmula más utilizada en España. La encuesta Edades señala que dos tercios de los fumadores convencionales quieren dejar de fumar, y de estos, menos de la mitad lo intenta. Eso quiere decir que muchos fumadores no lo van a conseguir. Esto depende de una serie de condicionantes sociológicos, personales, físicos y mentales, y es bastante complicado que una persona que ha desarrollado una fuerte adicción lo deje por sí solo. Necesitan una ayuda claramente derivada de medicamentos mejores de los que tenemos ahora.

La situación recuerda al abordaje terapéutico de la obesidad: no se ha empezado a doblegar hasta que han llegado fármacos específicos.

Un estudio en Estados Unidos calculó que la media de recaídas en los pacientes que dejaban de fumar por sí solos era de siete veces antes de conseguir dejarlo por completo. Se suele decir que aquellos que lo han dejado tienen más de un 50% de posibilidades de recaer pasado un año. Los dispositivos electrónicos pueden estimular el centro de recompensa cerebral, ayudando a reemplazar esa dependencia del cigarrillo. Y por cierto, parece que los pacientes tratados con semaglutida tienen efectos cerebrales que no solo les ayudan a adelgazar, sino a dejar de fumar y de beber alcohol. ¡Parece que estos medicamentos antiobesidad valen para todo!

¿Cuál es la situación de la mortalidad cardiovascular en España? Algunos son escépticos sobre si realmente está descendiendo.

Está claro que las enfermedades cardiovasculares se han ido reduciendo en los últimos años. Eran la primera causa de muerte en hombres, y ahora las supera el cáncer, aunque siguen siendo la principal en mujeres. ¿Por qué ha ido bajando la pendiente? Probablemente por la concienciación sobre hábitos de vida saludables, la intervención de los médicos de atención primaria y el avance en los tratamientos. Los productos sin humo también aportan: el fumador convencional tiene cuatro o cinco veces más posibilidades de sufrir infartos y EPOC, y el tabaco es responsable del 30% de la mortalidad debida a cánceres.

¿Cómo valora que el Proyecto de Real Decreto se centre en limitar el acceso de los jóvenes a los 'vapers' y otros productos con nicotina?

Ni el tabaco convencional, ni los sustitutivos del tabaco, ni los productos de nicotina derivados tengan o no humo, deben de ser consumidos por gente que no haya fumado nunca. Y en ningún caso por los jóvenes. Hay que intentar por todos los medios que la gente no se inicie. Sabe que si prueban primero el cigarrillo electrónico, tienen mayor facilidad de pasarse al convencional más adelante. Lo que todavía no se ha aclarado es si continúan con ese consumo más adelante en su vida adulta. Lo cierto es que incluso el consumo de cigarrillos electrónicos está disminuyendo entre los jóvenes en EEUU después de que se restringieran los saborizantes.

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En España, efectivamente, se está legislando para prohibir los vapers con aromatizantes y edulcorantes.

Me parece bien, pero hay que tener cuidado, porque no queremos obstaculizar que los adultos que consumen tabaco tradicional se pasen a un consumo de menor riesgo. Recientes estudios apuntan a que un 83% de los pacientes que han logrado dejar de fumar utilizaban cigarrillos electrónicos con sabores a frutas. Menos de un 20% los consumía con sabor a tabaco. Si retiramos todos los sabores para que atraigan menos a los mejores, podríamos facilitar que aquellos fumadores que podrían  pasarse al cigarrillo electrónico continúen con el convencional.

¿Cuál sería entonces la iniciativa a adoptar?

Lo que hay que dificultar es que los jóvenes accedan a este tipo de dispositivos, evitando que la edad de venta esté absolutamente liberalizada como en otros países. Solo se deben vender en estancos o sitios muy concretos. Debemos crear una concienciación real desde las propias familias y los colegios sobre los peligros que tienen tanto el tabaco en general como los derivados de nicotina. El siguiente paso es el que ha dado Gran Bretaña, con el proyecto para implementar la generación sin humo para todos los nacidos a partir del 1 de enero de 2009.

¿Qué espacio pueden ocupar los dispositivos alternativos al tabaco convencional en las terapias cubiertas por Sanidad?

Esa es otra posibilidad, reducir la disponibilidad de estos productos para que solo se puedan adquirir en farmacias a través de prescripción médica. Es lo que se está haciendo en Australia, pero se han encontrado con que el porcentaje de médicos que puede recetarlos es pequeño comparado con la cantidad de fumadores que hay. Se prescriben aproximadamente el 10% de vapeadores que se necesitan, con lo cual el 90% de los restantes o siguen con el tabaco convencional  o adquieren vapeadores de manera irregular, cuando no ilícita. Y eso es un problema a efectos de salud pública. Los productos no regulados pueden tener problemas de composición de contaminantes, de sustancias ilícitas e incluso de drogas.