Una autocrítica imprescindible en la gestión de los trasplantes

(Enrique Costas Lombardía, in memoriam).

En los últimos tiempos, médicos y economistas de reconocido prestigio han venido cuestionando públicamente el sistema español de trasplantes con el fin de promover cambios substanciales en la política auspiciada por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Treinta años después de su creación, se abre paso cada vez con más brío la necesidad de revisar en profundidad la gestión de la donación y trasplante de órganos, siendo ya un imperativo inaplazable el ejercicio de una recia autocrítica en el debate sobre el modelo de trasplantes impulsado en nuestro país. 

Vaya por delante que la intención no es atacar el sistema español de trasplantes, mucho menos utilizarlo como ariete en una embestida contra el Servicio Público de Salud. Nunca lo ha sido. A título comparativo: ¿todo aquél que denuncie las listas de espera y su pésima gestión por la Administración ─como hemos podido ver recientemente a propósito de una de las comunidades autónomas más pobladas─, está minando o queriendo desprestigiar el sistema sanitario y la asistencia que presta, o por el contrario pretende censurar la excesiva demora asistencial y las deficiencias en su gestión con afán de corregirlas? Nuestra crítica a la gestión de los trasplantes es constructiva, que nadie se confunda. No se está poniendo en cuestión la utilidad médica de los trasplantes sino su gestión opaca y defectuosa, susceptible por tanto de revisión y mejora. 

La realidad silenciada del “éxito del modelo español” se oculta sistemáticamente a la ciudadanía, sustrayéndola del derecho a una información transparente y veraz. Ni los registros del Consejo de Europa que recogen las estadísticas internacionales de donación y trasplante de órganos, ni los datos del Observatorio Mundial de Trasplantes, por más que la ONT se encargue de su edición y sean de acceso universal, ni tampoco las memorias de actividad de la ONT, son usualmente consultados (por no decir que nadie lo hace, salvo rara vez algún profesional). Por contra, la estadística contenida en esos informes llega filtrada a la opinión pública con ocasión de la presentación de los resultados del sistema español que todos los años exhibe triunfalmente la ONT en una ceremonia mediática trufada de información incompleta y parcialmente falsa, no contrastada por nadie. La acusación de falta de transparencia y de veracidad responde a la opacidad ejercida durante años, demasiados sin ninguna crítica salvo la de voces aisladas que con digna perseverancia han roto el silencio clamoroso reinante en todo este tiempo.

Porque se engaña al decir que somos líderes en trasplantes durante 27 años consecutivos. Entre 1989 y 2014, España no ha sido nunca líder en trasplantes. Con tasas de donación muy inferiores, otros países nos han superado en número de trasplantes en todos esos años en los que nuestro país lideraba el ranking en donación de órganos. Un liderazgo no acompañado de la supremacía esperable en trasplantes, lo cual debería haber hecho reflexionar a los responsables de la ONT en lugar de anunciar a bombo y platillo, año tras año, la excelencia del modelo español.

Cuestionada abiertamente por las cifras abultadas de donantes no útiles, aquellos en los que ninguno de los órganos extraídos sirve para trasplante (un 13%, el triple o más que Austria, Bélgica, Croacia o Noruega), como también de órganos inutilizables (en conjunto un 24%, el doble que Estados Unidos: 27% de hígados descartados, 21% de pulmones y 12% de corazones, hasta tres, seis y diez veces más). Unas diferencias que derivan de la menor idoneidad de los donantes españoles (mal seleccionados), y explican la inferioridad en trasplantes de nuestro país durante 26 años hasta 2014, o que en los últimos cuatro apenas aventaje a Estados Unidos, el segundo en la lista, a pesar de tener un 33% más de donantes.

La mayor actividad de los programas de trasplante de donante vivo en Europa y Estados Unidos, que suponen entre el 30% y el 56% mientras en España representan un austero 10% (no solo no somos líderes, sino que ocupamos los últimos puestos en esta modalidad), contribuye también al mejor comportamiento global observado históricamente en esos países. No resulta razonable tratar de justificar dicha eficiencia en base al intercambio internacional de órganos, cuando la propia ONT recoge en sus memorias que España es también país receptor (442 órganos entre 1990 y 2013).

Los datos certifican que la política del sistema español es intrínsecamente deficiente en lo que a selección del donante y trasplante de donante vivo se refiere. Esta ineficiencia se traduce a su vez en una lista de espera de trasplante consistentemente elevada (117 enfermos por millón de población en 2003 y 119 en 2016), mientras disminuye de forma resuelta en los últimos 15 años, entre un 20% y un 50%, en otras naciones desarrolladas; por ejemplo, en Austria (167 a 94), Bélgica (146 a 112), Reino Unido (125 a 101) o en el conjunto de los países de Eurotransplant (130 a 107). Lo cual significa que un paciente tiene cada vez menos probabilidad de ser trasplantado en España que en otros países europeos. Nada se dice a la opinión pública de esta realidad; por el contrario, al tiempo que oculta y mistifica estos datos, la ONT se jacta complacida de batir récords en todos los frentes. 

Solo la cuarta parte de los donantes de órganos en Europa y Estados Unidos tienen más de 50 años (el 4,9% más de 65), mientras que más de la mitad en nuestro país tienen una edad superior a 60 años (el 31% más de 70 y el 9% más de 80). Esta mayor juventud no puede justificarse en Estados Unidos por la epidemia de adicción a opiáceos, que entre 2013 y 2017 ha significado únicamente un incremento del 6% al 13% de donantes fallecidos por sobredosis.

Históricamente, desde mucho antes de esta crisis, los donantes norteamericanos siempre han sido en su mayoría menores de 50 años. Nunca, ni antes ni durante la epidemia por opiáceos, se han obtenido órganos de donantes mayores de 70 años y menos aún de 80 años como viene ocurriendo tiempo atrás en nuestro país. Sin quedarse de brazos cruzados, tratan por el contrario de mejorar la disponibilidad y la calidad de los órganos con nuevos métodos de preservación, perfusión, reacondicionamiento de órganos subóptimos, o con la selección de donantes con riesgo de enfermedades transmisibles en casos específicos.

A pesar del alto número de pacientes que esperan un trasplante, Estados Unidos y Europa continúan rechazando a los donantes de mayor edad: la función del órgano se deteriora inexorablemente con el envejecimiento, siendo muchos de ellos no idóneos para trasplante. Justo lo que les ocurre al 13% de donantes y al 24% de órganos extraídos en España, cifras de donantes y órganos no válidos para trasplante desconocidas en el resto de países occidentales.

Sería muy deseable que la ONT explicara por qué razón España sigue siendo el único país del mundo que apuesta por esta política de donación claramente ineficiente. También, que reportara los resultados clínicos de los trasplantes con órganos envejecidos, tal y como se ha solicitado hace un año en The New England Journal of Medicine por investigadores de la Universidad de Harvard y el Hospital Johns Hopkins. Solo así podría ponderarse con propiedad la política de donación de órganos en nuestro país. 

Todos los profesionales sanitarios cobran por su trabajo; ahora bien, los que hacen trasplantes cobran además un plus específico por cada órgano extraído e implantado con el que duplican y hasta triplican en ocasiones la nómina. Éste es el privilegio. La actividad programada y no programada (no exclusiva de los trasplantes, sino consustancial a casi todas las especialidades) se remunera con el salario ordinario y complementos de atención continuada iguales para todos. Por eso resulta innecesario declarar el sueldo de un médico o un enfermero cada vez que atienden a un paciente, pues independientemente de su patología y tratamiento aplicado, todos cobran lo mismo. Excepto los trasplantes, que se pagan aparte. Peor aún, sin que las familias sepan en ningún momento que los profesionales que les solicitan el consentimiento para la donación, proceden a la extracción y trasplantan los órganos cobran una cantidad por cada uno de esos actos (resulta ridículo remitir a las familias a los boletines oficiales autonómicos cuando acaba de fallecer el donante).

En el sector científico y sanitario, nadie debe eludir la declaración de potenciales conflictos de intereses, una obligación médica deontológica inexcusable. Pero más allá de la transparencia éticamente debida, estos incentivos por proceso son moralmente inadmisibles, inexistentes en ningún país occidental, y prohibidos estatutariamente en los países nórdicos. Un sistema de pago por acto incentiva a hacer más, sea o no necesario (como demuestran palmariamente las tasas de donantes y de órganos no válidos para trasplante en nuestro país, las más elevadas del mundo). La clave de la ineficiencia del sistema español de trasplantes reside en este sistema retributivo perverso.  

Mucho conviene dejar atrás exabruptos y desatinos y afrontar por una vez un debate sereno con genuina y valerosa disposición a la autocrítica. Una revisión a fondo del modelo español de trasplantes por sociedades científicas, colegios de médicos (sorprendentemente mudos), sindicatos y la propia Administración sanitaria, no solo contribuiría a su necesaria renovación. Sería también un pequeño tributo a la memoria de Enrique Costas Lombardía, un hombre bueno que durante años y hasta el final de su vida no dejó de clamar en el desierto ni un solo instante. Que su esfuerzo no quede baldío.  

*** Rafael Bornstein Sánchez es médico del de Hematología y Hemoterapia de Hospital Central de la Cruz Roja.