Ordenan a una aseguradora de funcionarios a pagar a la Sanidad valenciana facturas por atender casos de Covid

La aseguradora defendió en los tribunales su negativa a pagar los gastos originados por las consultas relacionadas con contagios por Covid, pero el Tribunal Superior de Justicia de la Comunitat Valenciana (TSJCV) rechazó el argumento en 2022.

La Sala valenciana concluyó que "la asistencia sanitaria dispensada en este caso al paciente, beneficiario de Muface, pese al contexto en que se produjo, de crisis sanitaria ocasionada por la pandemia por Covid-19, no se entiende excluida". de aquellas prestaciones sanitarias que la recurrente venía obligada a prestar según el Concierto".

La compañía volvió a recurrir, pero el TS ha ratificado la decisión. La Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso ha declarado que "el gasto ocasionado por la asistencia dispensada, en este caso actuaciones de diagnosis y seguimiento, prestada por el servicio público de salud a pacientes beneficiarios de Muface, en contacto estrecho con personas infectadas con Covid-19 o sospechosas de haber contraído la enfermedad, no debe ser soportado por el sistema público sanitario".

El Tribunal justifica su criterio "al no constituir una excepción a los servicios sanitarios que se deben proveer por la mutualidad, por lo que cabe reclamar a la compañía aseguradora, en este caso, DKV Seguros y Reaseguros, SAE, que colabora por medio de concierto con la mutualidad, el gasto generado por la mencionada asistencia", según la sentencia, del pasado 18 de julio y consultada por EL ESPAÑOL.

El objeto de este recurso era determinar si el gasto ocasionado por la asistencia de diagnosis y seguimiento, prestada por el servicio público de salud a un beneficiario de Muface, debido al control del contacto estrecho de personas infectadas con Covid-19 o sospechosas de haber contraído la enfermedad, debía ser asumido por el sistema público sanitario.

Es decir, si se trataba una excepción a los servicios sanitarios que se deben proveer por la mutualidad; o si, por el contrario, "cabe reclamar a la compañía aseguradora que colabora por medio de concierto con la mutualidad el gasto generado por la mencionada asistencia".

En agosto y septiembre de 2021, se giraron a la aseguradora cinco liquidaciones de la tasa por prestaciones de servicios sanitarios no cubiertas por el Sistema Nacional de Salud, "en pago de las prestaciones realizadas a determinados funcionarios mutualistas en centros de salud de la comunidad autónoma, por asistencia primaria y especializada relacionadas con la Covid- 19".

"Tales prestaciones consistieron, esencialmente, en consultas telefónicas de enfermería y de facultativo, extracciones, inyectables o toma de muestras en centro sanitario, así como actuaciones de detección del SARS-CoV-2 por los métodos RT-PCR, PCR y test de antígenos", recoge la resolución.

DKV Seguros y Reaseguros interpuso varias reclamaciones económico-administrativas contra las resoluciones desestimatorias de los recursos de reposición, que fueron, a su vez, desestimadas por resoluciones del Jurado Económico Administrativo de la Comunitat Valenciana en 2021. La compañía interpuesto recurso contencioso-administrativo y un año después fue desestimado por el TSJ de Valencia.

El Supremo ha ratificado ahora su doctrina. "En definitiva, se reitera la doctrina jurisprudencial de esta Sala, pues la asistencia sanitaria dispensada, en este caso, actuaciones de diagnosis y seguimiento a pacientes beneficiarios de Muface en contacto estrecho con infectados o sospechosos de haber contraído la enfermedad, no está excluida de las prestaciones sanitarias que la recurrente venía obligada a prestar según el concierto suscrito con Muface".

Por ello, "se declara que el gasto ocasionado por la asistencia dispensada, en este caso actuaciones de diagnosis y seguimiento, prestada por el servicio público de salud a pacientes beneficiarios de Muface, en contacto estrecho con personas infectadas con Covid-19 o sospechosas de haber contraído la enfermedad, no debe ser soportado por el sistema público sanitario, al no constituir una excepción a los servicios sanitarios que se deben proveer por la mutualidad".