Doctor Agustí, el sabio del pulmón: "La salud pasa 40 años en una caja negra, nadie sabe qué nos pasa"

Àlvar Agustí (Barcelona, 1956) es catedrático de Medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona, donde se licenció y doctoró. Tras pasar dos años en Chicago, regresó a España para montar el Servicio de Neumología del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, donde estuvo casi dos décadas, hasta que regresó al hospital Clínic de Barcelona como jefe del Instituto Respiratorio. Desde 2016 preside la iniciativa Gold, que marca la estrategia mundial de diagnóstico y gestión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Más de 500 artículos en revistas científicas le avalan como uno de los neumólogos más importantes del planeta.

Hace cinco años, Agustí cerró los ojos y no se despertó hasta un mes después: su enorme cuerpo estaba inmóvil, a excepción de un dedo. Todavía le quedarían cinco semanas en la Unidad de Vigilancia Intensiva Respiratoria de su propio hospital. Sufría el síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad en la que el sistema inmune empieza defendiéndose de una infección externa y acaba atacando su propio sistema nervioso.

Agustí ya era la principal referencia mundial en enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, una patología poco conocida por la población general a pesar de que una de cada diez personas la sufre y es la tercera causa mundial de muerte. A los 60 años tuvo que aprenderlo todo: a hablar, a escribir, a andar… Siendo una eminencia, había sufrido en propias carnes cómo el sistema en que trabajaba, a veces, no gira alrededor del paciente, como tantas veces se dice. Así que a su labor asistencial e investigadora de primer nivel le añadió otra más: la de la defensa de una atención humanizada. Esta implica, por ejemplo, "que no levantes a la persona a las 6 de la mañana para una analítica que no vas a tener hasta las 12", como explica en un video sobre su experiencia.

La calidad humana de este neumólogo, hijo de otro neumólogo, ya era conocida. En 2018, en la reunión anual de estos especialistas, fue invitado a pronunciar una conferencia en el salón de actos central el Palacio de Congresos de Mallorca. Más de un millar de personas le ovacionaron de pie durante largo rato. "Me siento muy querido", reconoce.

-Siendo una de las máximas autoridades mundiales en EPOC, de pequeño quería ser astronauta y le llegó a mandar el currículum a la NASA cuando se enteró de que buscaba médicos para mandar al espacio.

-Yo nací en 1956, por tanto viví de niño y de adolescente todo lo que era la carrera espacial, la llegada a la Luna del Apollo XI, en el año 1969, cuando yo tenía 13 años. Recuerdo que mis padres me despertaron, eran las 2 o las 3 de la mañana en el horario español, y vi en blanco y negro cómo llegaba Neil Armstrong a la Luna, y eso me impactó muchísimo. El espacio y la astronomía me parecía fascinante.

Cuando hice COU, antes de ir a la Universidad, un profesor que tenía me dijo: "Y tú qué quieres hacer". Yo le dije que quería ser astronauta. Era el año 1972. Él me dijo: "Cómo vas a ser astronauta si aquí en España no hay". En ese momento, claro, no había astronautas. "Tú has de ser médico", me dijo. Aunque mi padre era médico, él nunca influyó en mi decisión. En cambio, un profesor me dijo: "Astronauta no, médico". E hice Medicina.

Pasaron 15 años. En 1989 estaba en la Universidad de Chicago, y la NASA hizo un anuncio pidiendo médicos que quisieran ir a la estación espacial y yo envié mi currículum. No contestaron nunca, pero mi mujer encontró la copia de la carta, y me dijo: "¿Cómo? ¿Que te quieres ir a la Luna?" [risas] El espacio, los aviones, volar… siempre me había interesado mucho. Supongo que ahí también había el interés por la investigación. Luego he hecho mucha investigación médica, pero si hubiera sido ingeniero hubiera hecho otro tipo de investigación.

Quizás si empieza a haber viajes espaciales para turistas particulares, baratos (que probablemente haya que tener una gran cantidad de dinero que yo no tengo), a lo mejor antes de morir me da tiempo a darme un capricho.

-Hace unos años le hicieron un perfil en la prestigiosa revista médica The Lancet que empezaba con dos adjetivos muy clarificantes: 'salvaje' y 'radical'. ¿Es cierta esa leyenda?

-Yo no soy salvaje y no creo que sea radical. 'Salvaje' entiendo que es alguien que no atiende a las normas, y yo creo que soy una persona educada y que trabaja en un marco normativo, por tanto no creo serlo.

'Radical' para mí es alguien que no escucha, que no admite otras opiniones, no es capaz de cambiar su punto de vista. Si eso es ser radical, no lo soy. Creo que sí soy, o me gusta ser, creativo, imaginativo, un poco rompedor, me gusta intentar ver un poco más allá. Si salvaje y radical quieren decir esto, vale. Si me tuviese que definir no diría salvaje ni radical, diría inquieto, curioso, creativo y, desde luego, muy abierto a escuchar a otras personas. Se puede aprender de todo el mundo. Yo soy catedrático de Medicina, doy clases, y aprendo de mis alumnos. Cuando te hacen preguntas, a veces, te hacen dudar a ti, y eso es maravilloso, porque dudar del dogma es la única manera de progresar. Pero no creo que eso sea radical y salvaje.

-Una de cada diez personas padece EPOC –aunque es una enfermedad muy infradiagnosticada– pero este nombre, acrónimo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es casi un desconocido para la población general. ¿Qué hemos hecho mal?

-Seguramente la respuesta a esa pregunta admite varias explicaciones. Hay gente que dice que el nombre de EPOC no lo entiende nadie. Bueno, quizá es verdad, pero el nombre sida lo entiende todo el mundo, y es un acrónimo, igual que EPOC. El término VIH lo entiende todo el mundo, por lo que yo no creo que sea un problema de las siglas.

Creo que, hasta ahora, uno de los problemas es que la EPOC se consideraba una enfermedad auto-infligida por el tabaco, que ocurría en hombres mayores. De alguna manera, la población, las autoridades, los mismos médicos… adoptábamos una actitud nihilista, contemplativa. Decíamos, "bueno, no hay nada que hacer, este señor tiene esta enfermedad porque se lo ha buscado y es culpa suya". Por eso, la percepción social de la importancia de esta enfermedad no es la que debería ser.

Ese concepto está cambiando. La EPOC se debe al tabaco en el 50-60% de los casos. Todo lo que se haga para que la gente no fume o deje de fumar será bienvenido. Pero hay más. Ahora sabemos que hay muchos factores durante el embarazo, la infancia y la adolescencia que determinan la salud respiratoria y que hace que de adulto aparezca EPOC, cáncer, bronquiectasias u otras enfermedades.

Por ejemplo, los niños prematuros. Afortunadamente, su mortalidad ha disminuido extraordinariamente, pero tiene una consecuencia que no es muy obvia: empieza a desarrollarse desde un escalón inferior y muchas veces llegan a los 20-25 años y ya no tienen una salud respiratoria adecuada. Un ejemplo muy actual: nosotros hicimos un estudio que demostraba que las personas que ahora tienen 50 años y nacieron prematuras tienen cuatro veces más riesgo de tener Covid grave que las que no nacieron prematuras.

La salud respiratoria empieza en el embarazo: si tu madre fuma mientras está embarazada, eso va a influir. ¿Qué pasa con la nutrición en la infancia, las vacunas, las infecciones repetidas, la polución o las alergias? Todo eso es muy importante.

Cuando una madre está embarazada, hay un médico que la cuida, que es el ginecólogo. Cuando el niño nace, hay un médico que lo cuida, que es el pediatra. Lo habitual es que un niño, a los 12-14 años, deja de ir al pediatra y, si no pasa nada, no vuelve a aparecer en el radar del sistema sanitario hasta que tiene 55 o 60 años. Ahí hay 40 años de una caja negra: nadie sabe qué pasa durante esos 40 años. Si uno empieza a tener un poco de diabetes, o de EPOC, o de colesterol, si ese diagnóstico se hiciera a los 35 años en vez de a los 65, los mismos tratamientos actuales serían mucho más eficaces y evitaríamos el progreso de muchas enfermedades. Se habla ahora de las comorbilidades, de los enfermos crónicos, de los viejos, pero llegamos 30 años tarde. 

En este concepto, la EPOC ya no es una enfermedad solo de hombres fumadores. Fumen o no fumen, hay jóvenes afectados de EPOC, hay niños que desarrollan mal su pulmón y muchas veces son diagnosticados de asma: pueden tenerla o no, pero no desarrollan el pulmón normal.

Lo que es muy importante entender es que la espirometría es una prueba muy sencilla: consiste en soplar en una máquina, ni es un análisis de sangre ni tiene radiación, es muy barata, sencilla y es capaz identificar a las personas, a cualquier edad, que tengan una función pulmonar subóptima y con eso identificar a un grupo de riesgo, no solo de enfermedades respiratorias sino de otras enfermedades crónicas, cardiovasculares, metabólicas, etc.

-Debería hacerse con las espirometrías como con las mamografías.

-Creo que hay algunas iniciativas al respecto. En las escuelas se pueden hacer espirometrías a los 8-10 años, y hay equipos: no tienen por qué ser médicos, pueden ser enfermeras, alguien que sepa hacer espirometrías, es fácil. Y se identifica a un niño con problemas respiratorios, se le manda al médico que le corresponde. Pero hacer espirometrías a los 10 y a los 20 años, a la población general, es fácil, no es una empresa extraordinariamente compleja, no es ir al espacio. Y permitiría identificar a personas que ya están yendo por una trayectoria anormal.

-Al desligar la EPOC del tabaco, ¿hay cierto peligro en que se banalice de nuevo su consumo?

-Es cierto. Por eso, lo primero que he hecho es insistir en que el tabaco es el factor de riesgo más importante de la EPOC, sigue siéndolo, sin duda, no se puede banalizar de ninguna manera. Hay que hacer todas las campañas posibles para hacer que la gente no fume o deje de fumar lo antes posible.

Lo que yo digo es que eso solo no basta, afectará al 50% de los pacientes con EPOC. ¿Y el otro 50%? Hay muchas más cosas: el desarrollo, la prematuridad, las infecciones, las alergias… Hay muchas cosas que alteran al desarrollo pulmonar. Si uno va a la guía Gold –referencia en el mundo de la EPOC–, la primera página, donde pone cuáles son las causas de la EPOC, dice que el tabaco es una, pero no la única. Si solo nos centramos en el tabaco, nos dejamos a la mitad de los posibles pacientes de EPOC.

-¿Conoce muchos médicos que sigan fumando a día de hoy?

-En general, en la sociedad el tabaquismo está bajando. Desgraciadamente, está subiendo en los adolescentes. En los adultos está bajando, y como tal, entre los médicos también. El porcentaje entre los médicos es más bajo que en la población general, pero no es cero, desgraciadamente.

El tabaco es muy adictivo. Todo el mundo habla de la nicotina, que es el componente del tabaco que crea adicción, pero el tabaco tiene 7.000 compuestos más. Lo que produce cáncer no es la nicotina, es uno de los otros 7.000. La gente fuma porque produce placer; si el tabaco produjese dolor, la gente no fumaría. El tabaco es una droga muy adictiva.

-Tabaco aparte, ¿cuál es la mejor forma de cuidar los pulmones?

-La mejor forma de cuidar los pulmones es, primero, no fumar. Segundo, que no fume tu madre o tu padre, que a veces vemos coches donde hay niños detrás, están las ventanillas subidas y el padre o la madre están fumando. Esos niños están fumando, y por tanto hay que evitarlo.

Además de eso, hay que cuidar la nutrición, las vacunas (sarampión, tosferina, etc.), evitar la polución, que tiene un impacto mucho menor que el tabaco pero tiene un impacto. Hacer ejercicio físico ayuda al desarrollo pulmonar de todos los órganos, no solo de algunos.

-Algo que se temía al principio de la pandemia, que los pacientes de enfermedades respiratorias iban a ser mucho más vulnerables, se ha visto que, afortunadamente, ese temor no se ha cumplido. ¿A qué se debe?

-Eso que ha dicho es parcialmente verdad, y le agradezco que saque el tema porque a veces se confunden dos cosas. Uno: es cierto que, al principio de la pandemia, todos pensábamos que los pacientes con EPOC, asma o enfermedades respiratorias, iban a ser especialmente susceptibles, que lo iban a pasar muy mal. La realidad es que eso no ha sido así, y muchos de estos pacientes no han venido a las consultas, a las urgencias. Aparentemente, no han tenido necesidad de acudir. Lo mismo ha pasado con el cáncer y con las enfermedades cardiovasculares: gran parte de la población ha preferido quedarse en casa, a lo mejor porque las autoridades les han dicho exactamente eso.

Además, han llevado mascarilla. Además, han visto menos a los nietos, que son los que facilitan el transmitir el virus a los abuelos que acaban luego con una agudización de la EPOC. Por tanto, ha habido todo un contexto social en el que los pacientes con EPOC y asma han estado un poco en una burbuja y seguramente eso ha hecho no solamente que no haya habido más enfermos de Covid con EPOC sino que haya menos.

También es posible, y eso es muy interesante, que algunos de los medicamentos que toman estos pacientes, algunos de los inhaladores, les hayan protegido de la Covid. Hay un estudio en Oxford que demuestra que el uso de corticoides inhalados en personas sin EPOC que tengan Covid leve evita su progresión. Nosotros estamos acabando un estudio parecido en pacientes hospitalizados, todavía no tenemos los resultados.

Por tanto, los pacientes con EPOC han tenido menos Covid. Pero, y esa es la segunda parte, si un paciente con EPOC tiene Covid, el pronóstico es peor. Han enfermado menos, pero aquellos que lo han hecho han tenido peor pronóstico. A veces la información confunde estas dos cosas.

-La sanidad española, ¿llegó sin aliento a la pandemia?

-Supongo que como llegó todo el mundo. El origen de la pandemia, estos días está saliendo en la prensa, que la OMS envió un comité de expertos que descartan que hubiera un accidente de laboratorio en Wuhan y parece que refuerzan la teoría de la evolución natural y el salto de lo animales a los humanos, no está del todo claro. En cualquier caso, hay una pandemia tremenda, que ha afectado a España y a al mundo.

¿Cómo han reaccionado los gobiernos a la pandemia? Yo creo que como han podido y como han sabido. A lo mejor ahora, a toro pasado, podemos decir: "tenían que haber hecho esto o lo otro". También es cierto que eso ha sido un test para la industria farmacéutica que produce vacunas. Que en un año haya tres o cuatro vacunas que sean eficaces y que estén en el mercado es un milagro, es espectacular desde el punto de vista del desarrollo científico. En todo el mundo estamos viendo que la pandemia va bajando, en gran parte, por las vacunas.

-¿Cuál sería el soplo de aire fresco que le hace falta a la medicina en España?

-La medicina pública en España, en general, tiene un nivel muy alto. Siempre hay diferencias pero el nivel de atención sanitaria a la población española es, en general, bueno o muy bueno. También es cierto que en los últimos años, por decisiones políticas, no se ha invertido lo necesario para mantener y mejorar ese nivel de atención.

Yo creo que el soplo de aire fresco es, primero, reconocer que el sistema sanitario español y sus profesionales han dado un ejemplo espectacular de cómo han reaccionado en esta pandemia, pero también la pandemia ha puesto de manifiesto que debería haber invertido más y que, por tanto, una de las grandes lecciones es que se debe invertir más en el sistema sanitario público y en investigación. Siempre hablamos de la importancia de la investigación pero nuestro país invierte un porcentaje del PIB muy inferior no ya a EEUU o Japón, hablo de la Unión Europea. Financiar la investigación no es un gasto, es una inversión, y eso es clave, fundamental.

-Usted estuvo, en sus propias palabras, nueve semanas y media en cuidados intensivos, y esta experiencia le ha hecho reflexionar intensamente, de tal forma que ha fundado junto con otros médicos el Grupo Janus. ¿En qué le cambió personalmente como médico esta experiencia?

-Esa experiencia te deja varias lecciones que luego te aplicas a ti mismo como persona y como médico. La primera es la fragilidad de la vida. Yo estaba bien y en dos días me estaba muriendo, en la UCI. Esa perspectiva hace que veas las prioridades de tu vida de otra manera, valorando activamente cada momento, cada experiencia.

La segunda lección es que tuve suerte de ponerme enfermo en mi país, en mi hospital y en mi UCI. Los ciudadanos españoles debemos ser muy conscientes de la suerte de tener un sistema sanitario público como el que tenemos. Insisto, nuevamente, en la necesidad de nuevas inversiones e impulsos, pero lo tenemos.

Tercero. Yo soy médico, pero la experiencia me hizo descubrir a otras profesiones sanitarias desde otra perspectiva. Me refiero a la enfermería y a los fisioterapeutas. Como médico voy a ver al paciente en su cama, estoy un rato con él – no mucho: diez minutos, quince– y, si todo va bien, el paciente no me vuelve a ver hasta el día siguiente. En cambio, las personas que están allí 24 horas al día son las enfermeras. Los que ayudan a moverte, te ayudan a comer, te cambian el suero, te limpian si estás sucio… Y los fisioterapeutas también. Yo no podía hablar, ni andar, ni escribir. Tenía una persona que venía por la mañana y por la tarde y estaba una hora haciéndome ejercicios para acabar andando, hablando, tragando o escribiendo, es algo muy importante para mí.

¿En qué me ha cambiado eso como médico? Profesionalmente, el conocimiento sigue siendo el mismo, pero la parte humana seguramente ha cambiado, ha madurado, se ha hecho más sensible, capaz de entender mejor por lo que está pasando el paciente. Seguramente me ha hecho más cercano al paciente, aunque creo que ya lo era. Pero, posiblemente, me haya dado un impulso.  

-¿Se puede ser un gran médico sin haber sido paciente?

-Yo creo que sí, por supuesto. Pero la verdad es que esa experiencia fue importante en mi vida, inesperada y, afortunadamente, con un final feliz. Fue importante para mí como persona pero también como médico.

-Los indicadores de calidad de los servicios médicos y los hospitales parece que están introduciendo más ese concepto de humanización, que a veces no está muy claro. ¿Cree que es una cuenta pendiente de la sanidad?

-Hablaba usted antes del Grupo Janus. Este grupo nació por una periodista que se enteró que a mí me había pasado esto y había otros dos médicos que ella conocía que habían pasado por la experiencia de ser pacientes graves. Nos hizo una entrevista a los tres hace cuatro o cinco años y tuvo bastante eco.

Al salir de la entrevista, los tres médicos –que no nos conocíamos antes de nada– empezamos a charlar y surgió la idea de que nuestra experiencia como médicos enfermos puede ayudar a mejorar al sistema sanitario aportando ka visión del médico y del enfermo a la vez. Los enfermos tienen su propia experiencia: un médico enfermo tiene la del enfermo pero su formación médica le permite ver otras cosas.

El Colegio de Médicos de Barcelona inmediatamente acogió e impulsó la iniciativa y pasamos de ser tres médicos a ser 30. Elaboramos un documento que pretendía impulsar esta filosofía en un ámbito que nos pareció muy transversal, que era la consulta externa. 

En ese documento ya decíamos que la televisita y la telemedicina era algo que habría que impulsar. ¿Qué pasó? Llegó la Covid, y ese documento, que estaba previsto ser presentado públicamente a principios de 2020, se paró. Ahora que empezamos a ver la luz al final del túnel quizás tengamos la oportunidad de retomar esa iniciativa.

-Después de una carrera tan extensa y tan rica como la suya, ¿le ha quedado algún reto pendiente?

-Me gustaría ser más joven, que me quedase todavía mucho más tiempo para poder seguir esta carrera. Yo he sido muy afortunado, he trabajado para profesionales y personas maravillosas, y sigo haciéndolo. Tengo la suerte de contar con muchos amigos y gente que me quiere y me valora. Pero el tiempo pasa para todos y, aunque todavía estoy plenamente activo, me encantaría ver un horizonte de 40 años, que obviamente no lo voy a tener.

Retos no, pero quiero dar las gracias por haber sido muy feliz con lo que he hecho y me gustaría continuar haciéndolo. Si me permite, mi familia, en mi carrera, ha sido clave. Mi mujer me ha permitido hacer muchas cosas que he podido hacer, y durante la enfermedad mucho más.

*Los pulmones pesan poco más de un kilo y ocupan casi toda la cavidad torácica. Pueden llenarse de hasta seis litros de aire, aunque de media solo inspiramos alrededor de medio litro cada vez. El tejido pulmonar ocuparía extendido unos 100 metros cuadrados. Respiramos unas 20.000 veces al día, procesando 12.500 litros de aire. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte en el mundo. El 10% del planeta sufre esta dolencia, si bien 8 de cada 10 casos no se han diagnosticado. El tabaco es el principal causante de la enfermedad, pero en los últimos años se han ido descubriendo otros factores que explican su incidencia.