Martínez, presidenta de los epidemiólogos: "Si la vacuna no beneficia no hay que seguir con ella"

Elena Vanessa Martínez (Madrid, 1974) asumió la presidencia de la Sociedad Española de Epidemiología a finales de 2020, un momento en que todos mirábamos a los epidemiólogos como si de oráculos se tratara. 

Por eso se advierte la cautela en cada palabra que transmite. Nos hemos empeñado en dibujar límites claros a un fenómeno que no los tiene, que evoluciona y que se complica y para el que no hay una solución total.

Porque soluciones parciales existen. Las vacunas, sí, pero también las mascarillas (cuando se utilizan conforme a la evidencia científica), la ventilación de los espacios cerrados y, aunque nos duela, las limitaciones de esos mismos espacios.

Los epidemiólogos no son oráculos pero saben cómo va a acabar la pandemia. Depende de nosotros: sus respuestas no son sencillas pero hay que escucharlas con atención para, apoyados por la ciencia, recorrer el último tramo de este camino largo y oscuro con paso firme.

- ¿Cuándo oiremos decir a un epidemiólogo que la pandemia ha terminado?

- Cuando haya terminado [risas]. No podemos poner una fecha a ese momento. Será cuando la transmisión no sea un problema extraordinario para la salud de la población. No quiere decir que sea bueno que la Covid se convierta en endémica: la endemia significa tener una enfermedad a lo largo del año, puede ser en olas como la gripe o algo constante como la tuberculosis.

Convertirse en endemia no significa que sea algo bueno. Bueno sería que tuviéramos una cantidad de casos muy pequeña. Teniendo en cuenta lo que hemos vivido de la infección por SARS-CoV-2, sabemos que todavía está circulando en otros sitios y cabría la posibilidad de una nueva variante que no fuera más leve sino todo lo contrario. No tenemos que adelantarnos en el tiempo porque lo único que haríamos sería tirar piedras contra nuestro propio tejado.

- Muchos expertos dicen que esto no será que un día nos levantemos y la pandemia haya desaparecido, sino que nos iremos acostumbrando.

- No va a ser que un día haya desaparecido o no. Vamos cambiando la forma en que analizamos y vigilamos la enfermedad, cómo se comporta dentro de la población... Será el momento en que ya veamos que la infección por el virus no es motivo extraordinario para prestar atención. Que no estemos guiando exclusivamente determinadas acciones –y dejando otras– por estar prestando atención a la Covid.

Será algo paulatino y, en lugar de acostumbrarnos, se incorporará la vigilancia de forma rutinaria, como hacemos con otras enfermedades, y forme parte del resto de los virus respiratorios que tenemos todos los años. Hay que adaptar la vigilancia, pero no sabemos si nos provocará resfriados de forma estacional, como la gripe, o es algo va a ocurrir durante todo el año. Tenemos que saber su comportamiento definitivo y para eso tenemos que seguir mirándolo un poco más de cerca. Hasta que no lo sepamos no podemos decidir que la pandemia ha terminado.

- El 2 de marzo finaliza la consulta pública previa al Proyecto de Real Decreto de Vigilancia en Salud Pública. ¿Cuáles han sido las aportaciones de la Sociedad Española de Epidemiología?

- Estamos elaborando un documento para aportar todo lo que consideramos que debe incluir. Pero llegamos tarde: la creación de esta nueva red estaba contemplada en la Ley General de Salud Pública de 2011 y estamos en 2022. Nos suele pasar a los que trabajamos en salud pública, que no siempre parece que esta sea lo suficientemente interesante porque nuestros resultados no suelen verse de un día para otro, por lo que no es un trabajo visible para los decisores políticos y no les sale rentable.

Las enfermedades infecciosas son muy importantes, pero se debe incluir la vigilancia de las no transmisibles como el cáncer y las cardiovasculares. Hay que incorporarlas a la vigilancia para saber cómo actúan todos los factores de desigualdades en salud. No afectan de la misma forma determinados riesgos según la situación socioeconómica o la ubicación geográfica. También necesitamos hacer vigilancia de riesgos ambientales que están produciendo efectos perjudiciales en la salud.

Debe haber un sistema de alertas que permita poder actuar lo más rápido posible. Eso es muy importante que se haga con el personal y la calidad laboral suficiente. Ahora mismo, en los sistemas de vigilancia se hacen guardias sin cobrarlas, sin librar, tiene que haber un compromiso institucional a todos los niveles para una estructura solida de recursos humanos.

Es importante que se incluya el uso de determinados sistemas de información que ya existen y se están utilizando, pero que se haga de forma más reglada, como el análisis de mortalidad por causas, que se recoge en el INE pero, al no depender de las mismas instituciones, no siempre es fácil acceder, y tiene que ser una fuente de información más para tener la foto de lo que está pasando.

- Varias sociedades médicas clínicas se están adelantando a las decisiones políticas y han pedido dar pasos hacia la desescalada del sistema actual de vigilancia y prevención de la Covid. ¿Ha llegado el momento de cambiar de estrategia?

- Después de terminar la primera ola se diseñaron protocolos de cómo tendría que ser la vigilancia una vez acabara la pandemia. En ese momento se pensó que iba a ser antes. A nivel europeo se instó a que lo hiciéramos igual todos los estados miembros. En España se hacía con una vigilancia de médicos centinela en atención primaria, y centros centinela en hospital para vigilar enfermedad grave. La idea era que la Covid pasara a la vigilancia de infecciones respiratorias, independientemente de la causa.

Eso comenzó en el segundo trimestre de 2020 y se ha intentado desarrollar en este tiempo. No ha sido fácil porque se rompieron todos los circuitos de médicos centinela en los centros de atención primaria: algunos se convirtieron exclusivamente en centros de atención Covid, otros tenían diferentes líneas y a un médico le tocaba solo Covid y al otro el resto de afecciones… Con lo cual esa estructura desapareció. En pocos sitios han vuelto a la normalidad.

Antes de que consigamos instaurarla, aunque no tengamos establecido definitivamente cómo va a ser el sistema, se puede hacer una vigilancia de transición. A lo mejor ahora no hace falta vigilar a toda la población que dé positivo, sino centrarnos en la más vulnerable.

Sí que sería interesante seguir vigilando grosso modo, de forma global, cómo va evolucionando. No hace falta hacer prueba a todo el mundo pero sí recogerlas todas para ver qué evolución va teniendo. Aunque no sea demasiado importante saber todos los casos positivos asintomáticos, por ejemplo, sí que va a ser importante tener una proporción de muestras analizadas y su secuenciación, para adelantarnos en el caso de que aparezca una nueva variante y no nos demos cuenta cuando ya se haya extendido.

- ¿Cómo se combina el paso hacia un sistema menos exhaustivo y la precaución ante una pandemia que todavía no ha terminado?

- Hace tiempo me preguntaron qué podemos quedarnos de bueno de alguna de las costumbres que hemos cogido. Algo que se hace mucho en países nórdicos y aquí no hacemos nunca es que con un resfriado se quedan en casa. Hay que hacerlo con cualquier tipo de infección respiratoria.

Entre medias, podemos intentar que no se haga la prueba a todo el mundo pero sí centrarnos en recoger todos los casos graves. No estamos en momento de hacer vigilancia no exhaustiva de casos graves, pero hay que ir dejando de lado aquello que satura los sistemas y no nos proporciona mejor información.

- Se está discutiendo el levantamiento de los aislamientos. ¿Cuándo debería plantearse?

- Todo va a ir de la mano, dependerá de hacia dónde vaya la estrategia. Si no le vas a diagnosticar a la gente, no tiene sentido que la aísles. Lo que sí deberíamos empezar a instaurar es que, teniendo síntomas clínicos de infección respiratoria, se quede en casa. No aislado, que evite el contacto. Va un poco de la mano: no puedes obligar a hacer aislamiento si no diagnosticas.

- Si en esta sexta ola las medidas introducidas ad hoc (mascarillas en exteriores, pasaporte Covid) no han servido de mucho, ¿cómo hay que afrontar una más que posible séptima ola?

- La mascarilla en exteriores no tenía sentido y más a estas alturas. Solo es recomendable cuando no se pueda mantener la distancia de seguridad. El problema está en que se cumplan o no las normas. Instaurar una norma para obligar a hacer algo a aquellos que tenían que haberlo hecho antes no era la mejor decisión. No es un riesgo estar al aire libre siempre que puedas mantener la distancia de seguridad. Si está lloviendo y estamos todos apiñados en la parada de un autobús para no mojarnos, ahí sí hay riesgo.

Las medidas [buenas] serían limitar los espacios cerrados interiores. No se ha hecho y no tengo muy claro que se volviera a hacer, pero son realmente las medidas que tienen un efecto en la reducción de la transmisión. En una séptima ola habría que ver a quién está afectando, con qué gravedad, y tendríamos que recomendar de nuevo determinado tipo de medidas en espacios cerrados.

- Entonces, las medidas más eficaces han sido las que limitaban la presencia de gente en espacios cerrados.

- En espacios cerrados en los cuales el resto de las medidas de prevención se aplican de forma no exhaustiva. Donde no hay ventilación suficiente, en los cuales se come y se bebe, en los que la mascarilla brilla por su ausencia durante mucho tiempo... Parecía que tienes una especie de protección en la mesa: te la quitabas para comer pero te la pones para ir al baño [risas].

Los toques de queda lo que hacían, en realidad, era eso: impedir no que la gente esté por la calle sino el ocio nocturno, el más cerrado y que, aunque no se coma, se bebe.

- ¿Qué opinión le merece el meta-análisis elaborado por investigadores de la Johns Hopkins que negaba eficacia a las medidas no farmacológicas de control de la Covid? ¿Por qué cree que se ha dado más pábulo a este informe que a otros estudios que sí han validado su efectividad?

- Este tipo de resultados reafirma a aquellos que no creen en ellas [las medidas contra la Covid]. Esto ha pasado también con las vacunas. Con este estudio y con otros se empiezan a compartir las cosas sin ni siquiera leerlas. Nos pasa con las ideas políticas: tú lo que haces es ver aquello que reafirma lo que piensas, independientemente de que sea real o no.

Este tipo de resultados tiene capacidad de expandirse rápidamente y es muy difícil después hacer entrar en razón. Ocurre todavía con el falso efecto secundario del autismo en algunas vacunas: los autores se retractaron y aún hoy hay quien lo sigue nombrando para confirmar que aquello que piensa es cierto.

Los meta-análisis son muy difíciles de hacer. Algunas de las cosas que ponían se referían al resultado de un solo artículo. Tiene muchos problemas metodológicos y luego no es tanto un estudio como un informe. No hay que darle muchas vueltas: ni siquiera es un artículo que hayan enviado a publicar en una revista científica.

- Los inmunólogos consideran que el tiempo de la vacunación masiva contra la Covid ha terminado, refiriéndose a las dosis de refuerzo, y piden una evaluación caso por caso en personas vulnerables. ¿Cómo se ve desde el punto de vista de la epidemiología y la salud pública?

- A nivel individual es muy difícil valorar la efectividad de las vacunas, puede haber muchos factores alrededor. Los epidemiólogos trabajamos a nivel poblacional. Sabes, cuando vacunas a la población, que eres capaz de proteger a un número determinado, pero es difícil decir a cuáles has protegido.

Sí que es verdad que las actividades que se hacen con cualquier fármaco tienen que estar basadas en que sean eficaces y que el beneficio-riesgo sea claro. Hay suficiente información para que se evalúe la eficacia o no en prevenir la enfermedad, no solo por la propia Covid sino por la descompensación que genera en otras. Si no hay beneficio, no hay que seguir vacunando.

- ¿Cómo ha cambiado la epidemiología a raíz de la pandemia? ¿Qué ha aprendido y qué ha desaprendido?

- Lo que ha demostrado la pandemia es que estamos infradotados, con sistemas informáticos del Pleistoceno en comparación con los sistemas de información asistenciales. La parte de salud pública necesita un revulsivo, y esto debe ir de la mano del Real Decreto de Vigilancia en Salud Pública. Nosotros hemos estado trabajando horas y horas porque queríamos sacar el trabajo adelante. No se trabaja bien sin personal suficiente ni sistemas potentes.

A nivel epidemiológico siempre se aprende y habrá que intentar hacer un buen balance de lo que no se hizo bien. Todo lo que no funcionó, saber por qué. No es fácil intentar re-aplicar estas cosas pero es importante que se evalúe bien el proceso, no para decir si alguien lo hizo bien o no, sino para aprender de aquello.

- ¿Cómo le ha cambiado a usted, profesional y personalmente, esta pandemia?

- Personalmente, mal. Mi familia está bien pero no la veo prácticamente. Es agotador mentalmente, es la primera vez en mi vida que diría que me quiero jubilar ya [risas]. Profesionalmente, no trabajaba donde estoy ahora pero días antes de que se hiciera el confinamiento volví a trabajar en vigilancia en salud pública.

Es una experiencia que te hace aprender, me reafirma la necesidad que tenemos de trabajar de forma multidisciplinar, no solo con profesionales sanitarios (farmacéuticos, veterinarios…), y tiene que haber profesionales que entiendan de comunicación, también estadísticos… que todos puedan complementar la idea. Digamos que cada uno mira la misma enfermedad desde diferente punto de vista.

- Al principio se decía que íbamos a salir mejores de esta situación, pero hace tiempo que ya no se oye eso. ¿Usted cree que saldremos mejores?

- Hubo un momento en que pareció que ganábamos en algo, esa parte de solidaridad que ahora vuelve al individualismo. Estamos tan cansados que a lo que uno le interesa es estar bien y ya. Hay gente que no quiere ponerse la mascarilla y es una de las medidas que tenemos que recordar que siempre han sido solidarias: más allá de que no te contagiaras, era para que, si estabas contagiado y no lo sabías, no contagiar a los demás.

Como sociedad nos hemos demostrado que se ha portado bastante bien en su conjunto. Si a nivel institucional dicen que se puede salir de bares, que haya contagio por eso no es culpa del ciudadano. A nivel general, salvo excepciones, en general la población se ha portado bien.