Dr. Martínez, el sabio de la próstata: "Todos tendrían que hacerse un tacto rectal una vez en la vida"

Juan Ignacio Martínez Salamanca reconoce riendo que a su madre "le dio un disgusto" cuando le dijo que iba a ser urólogo, que ella quería que fuera cirujano. Pero por entonces su madre no sabía que los urólogos también operan -entre otras muchas cosas-, lo que pone de manifiesto que esta especialidad también se enfrenta al desconocimiento social.

Por citar sólo un ejemplo, el médico -que ejerce en la pública en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid y en la privada, en el Lyx Instituto de Urología y en los hospitales Virgen del Mar, Ruber Internacional y San Francisco de Asís-, se pregunta en alto: "¿Sabías que también tratamos mujeres, y muchas? Son más o menos el 40% de nuestros pacientes".  

Durante la conversación, este especialista reconoce que muchos hombres acuden con miedo a su consulta, que el tamaño del pene sí les importa y que cuando quieren preguntar al urólogo sobre su función sexual lo suelen hacer al final con posterioridad a una muletilla: "Doctor, se me olvidaba una cosa". 

Pregunta.- ¿Los hombres saben qué es la próstata o tiene que explicárselo en su primera visita? 

Respuesta.- Cuando yo hice la residencia, circulaba un chiste que decía: "¿Para qué sirve la próstata? Para que viva el urólogo". Ahora ya en serio, en general sí saben lo que es, aunque algunos tienen dudas respecto a para qué sirve. Eso sí, muchos creen que es un órgano que les va a provocar sólo problemas. También hay ciertas dudas que se repiten, como si el causante de sus problemas -sobre todo los de micción- es la próstata o la vejiga, pero son normales, porque con el tiempo hemos aprendido que hablamos de un concepto global y que mucha sintomatología que parece prostática es vesical y viceversa. 

P.- Pero, ¿cómo explicaría qué es la próstata? Imagine que se lo tiene que contar a un niño. 

R.- Es un órgano secretor del sistema genital masculino. Fundamentalmente lo que hace es producir el semen. Mucha gente piensa que el semen se produce en los testículos. Pero el semen es un líquido que contiene unas células; el 99% de lo que es el semen lo produce la próstata y tan sólo un pequeñísimo porcentaje que son las células -los gametos masculinos, los espermatozoides- lo producen los testículos. 

P.- Entiendo que el gran coco para los hombres que visitan al urólogo es el cáncer de próstata, pero tratáis más patologías. ¿Qué cura el urólogo? 

R.- Fundamentalmente las dos patologías más frecuentes que acontecen en la próstata son dos; una, la hiperplasia benigna de próstata, que es el crecimiento de la próstata como resultado de dos cosas: ser hombre y cumplir años y, dos, el cáncer de próstata. Yo muchas veces les digo a los pacientes que son cosas que suceden en el mismo sitio, pero que tienen muy poco que ver la una con la otra. La mayor parte de los pacientes que vienen a consultar por sintomatología prostática y que a lo mejor les diagnosticamos un cáncer de próstata, resulta que esa sintomatología no es producida por el cáncer. La mayor parte de los tumores que diagnosticamos hoy en día es en pacientes asintomáticos, desde el punto de vista del tumor. Por lo tanto, son dos funciones: descartar que un paciente tenga cáncer de próstata, seguir sus revisiones anuales y centrarnos en la calidad de vida miccional y sexual del paciente en relación con su posible incremento de la próstata a lo largo de los años. 

P.- Porque el cáncer de próstata dista de ser una enfermedad rara. 

R.- Es el tumor de diagnóstico número uno en el varón, se diagnostican 15.000 casos al año en España. El año pasado en Inglaterra superó en cifra global al de mama. Causa unas 5.000 o 6.000 muertes al año en España y por lo tanto tenemos que hacer muchísimo hincapié en tratar de hacer una detección precoz, una búsqueda activa de casos de este tumor, porque además disponemos de un montón de herramientas que permiten curar a muchos y además prolongar la vida. Como yo les digo muchas veces a mis pacientes, es que no estamos buscando algo raro, estamos buscando algo muy frecuente.

P.- ¿Cuándo tiene que ir un hombre al urólogo? 

R.- Los mensajes de salud son los que son, con independencia de quién sea el gestor. Y el mensaje es claro: cualquier hombre con sintomatología debe acudir al urólogo. Esos síntomas incluyen dificultad para orinar, infección urinaria, que orine sangre. Ese, a cualquier edad. El paciente sin síntomas, a los 50 años. Con una salvedad; todo hombre debe conocer sus antecedentes familiares y, si los tiene de cáncer de próstata, sobre todo si han fallecido o lo han tenido agresivo o antes de los 50, esos, que pueden ser portadores de algún tipo de mutación en algún gen reparador del ADN o pueden tener un riesgo incrementado de cáncer de próstata, deberían hacer una primera visita a los 45 años. 

P.- Pero en la sanidad pública no se puede pedir cita directamente con el especialista. ¿Qué se hace en esos casos? 

R.- Un hombre puede ir a esa edad o antes si tiene antecedentes y pedirle que le remita al urólogo. Yo creo que no hay problema de accesibilidad, quizás el problema esté en el tiempo que tarda el urólogo en verte. 

P.- Existe la creencia de que medir el PSA en sangre es una buena herramienta para detectar precozmente el cáncer de próstata, pero hay controversia científica al respecto y, de hecho, no está incluida entre las pruebas de cribado que se recomiendan a la población general. ¿Por qué? 

R.- Las guías se posicionan en contra del cribado poblacional, pero a favor de la búsqueda activa de casos. Yo creo que esto es un tanto injusto porque, ¿qué significa? Que al que tiene la posibilidad o el conocimiento sanitario para pedir cita al urólogo se lo harán, porque este médico por supuesto que se lo va a pedir. Sin embargo, al que no lo tiene, al no hacerse cribado poblacional, no se lo harán. Yo creo que el mensaje es que se debe acudir al urólogo porque va a ser sinónimo de que te hagan un PSA. El PSA no es un marcador perfecto, pero después de muchos años de desarrollo y de investigación en multitud de biomarcadores, ninguno ha conseguido superar la utilidad clínica que tiene el PSA en la toma de decisiones sin ser perfecto. Es un marcador muy sensible pero poco específico. Es decir, que se eleva en multitud de situaciones, pero necesitamos otras técnicas -tacto rectal, resonancia magnética, biopsia- para saber qué es qué. 

P.- Entonces, ¿por qué no se recomienda? 

R.- Las cifras no recomiendan cribado poblacional, como se recomienda en cáncer de mama y colon, pero sí que es verdad que el PSA salva vidas. Un diagnóstico precoz de cáncer próstata puede salvar la vida en un tumor de altísima incidencia, aunque la mortalidad no sea tan alta. Recientemente se ha publicado que, en EEUU, tras varios años sin recomendar el cribado poblacional con PSA, vuelven a aumentar los casos de debut metastásico, la gente a la que se diagnostica el cáncer cuando ya ha hecho metástasis. Veremos qué reflexión toma la comunidad científica con esto. Estamos ante un debate más político o político-económico o también estadístico, porque es verdad que el cáncer de próstata ha tenido durante muchos años un sobrediagnóstico muy importante. Se ha tratado a pacientes con tumores que no tenían relevancia clínica y eso sigue pasando. Nos siguen faltando herramientas para saber qué tumor puede tener trascendencia biológica y cuál no. Pero ahora tenemos vías para tratar de minimizar ese sobretratamiento, como la resonancia magnética o la biopsia de fusión. 

P.- En definitiva, usted sí lo recomienda. 

R.- Sin duda, a los 50 años. Ya sea yendo a su médico de cabecera, al de la empresa -todos los chequeos laborales lo suelen incluir-. Más vale diagnosticar mucho y ser más finos en si tratarlo o no tratarlo y cómo. 

P.- En la mayoría de los casos el cáncer de próstata cursa sin síntomas. 

R.- Cuando da síntomas generalmente estamos ante estadios avanzados, suelen ser metastásicos. Los síntomas entonces están relacionados con la presencia de esas metástasis: dolores óseos, anemia, cansancio y fatiga. El primer sitio de metástasis son los ganglios linfáticos de la pelvis y el hueso. 

P.- ¿Los hombres van con miedo a la consulta del urólogo? 

R.- Yo creo que sí. Hay que hacer un gran ejercicio de empatía personal para tratar de hacer la visita lo más light posible. Fíjate, sólo cuatro de cada 10 hombres acuden al urólogo, mientras que el 80% o 90% de las mujeres van al ginecólogo. A los hombres nos queda un camino importante para saber que hacer prevención es algo importante. 

P.- ¿Y cómo cree que se podría cambiar eso? 

R.- Yo creo que depende mucho de la empatía del profesional, tratar de explicar las cosas que se van a hacer, el porqué. Además, en la primera visita puede haber algo de temor, pero luego somos un médico como otro cualquiera, aunque hay algunos tabúes que todo el mundo conoce. 

P.- Imagino que uno de ellos será el tacto rectal.

R.- Sobre esto se han hecho muchas bromas y chascarrillos, pero la realidad es que al menos una vez en la vida hay que hacerlo, no cada vez que se va al urólogo. Porque la verdad es que sigue habiendo un porcentaje de tumores que no elevan el PSA, que se tocan. Y ésta es una prueba muy sencilla de realizar y muy rentable desde el punto de vista diagnóstico. Y, como todo, yo creo que hay que hacerla con un poco de cariño. Yo creo que una exploración ginecológica para la mujer es bastante más incómoda y las mujeres lo tienen más que asumido. Los hombres debemos asumirlo con total naturalidad. Yo creo que cuando ves a un paciente que lo está pasando mal, lo tienes que tratar con cariño. Por ejemplo, para llevar a cabo una exploración rectal hay que decirle que adquiera una postura concreta, que pueden ser dos: o apoyados los codos sobre la camilla o tumbado en posición fetal. Yo por ejemplo lo que hago hace muchos años es que reproduzco la posición antes de que la haga el paciente. Yo me agacho, pongo los codos en la camilla y le digo: "Mire, se va a poner usted así". Me parece que es una manera de romper el hielo, aunque sea un gesto menor. Suelo pasar la mano por el hombre y decirle que no le va a doler, que se relaje. Y es que la verdad es que dura segundos.  

P.- El cáncer de próstata tiene fama de ser un tumor de muy buen pronóstico, pero evidentemente hay gente que sigue falleciendo por su causa. ¿Quién se muere en la actualidad de cáncer de próstata? 

R.- Nosotros siempre decimos que a todo lo llamamos cáncer de próstata, pero que los hombres que fallecen por cáncer de próstata probablemente padecen otra enfermedad desde el punto de vista biológico. ¿Por qué? Pues porque es un tumor que tiene una gran heterogeneidad en su comportamiento. Vemos pacientes que, aunque tienen diagnósticos iniciales de tumores de riesgo intermedio, a base de las perrerías que les hacemos, les sacamos una supervivencia larguísima, de hasta 20 años. En cambio, desgraciadamente, sigue habiendo un porcentaje de pacientes que se nos escapan entre las manos, que se mueren en un plazo cortísimo de tiempo, en un año, en un año y medio, a pesar de todos los tratamientos que hacemos, con lo cual es un tumor que sigue teniendo una gran heterogeneidad. Es verdad que tenemos datos ahora mismo muy importantes para predecir el pronóstico. Por ejemplo: la cifra de PSA al diagnóstico -importantísimo- o la llamada escala de Gleason, que va de seis a 10. El patólogo nos va a dar muchísima información. Luego está el PET PSMA, que es una prueba de imagen que ha llegado para quedarse y en la que se utiliza un radiofármaco que se une a la proteína de membrana PSMA. Estos estudios abren la puerta al concepto de teragnóstica, donde diagnosticamos y tratamos al mismo tiempo, aunque esto ya es para pacientes metastásicos. 

P.- Una de las razones por las que no se recomienda el cribado poblacional con PSA es porque implica la realización de muchas biopsias a lo mejor innecesarias, que conllevan ciertos riesgos. ¿Ha habido algún avance en este sentido?

R.- Hemos evolucionado mucho en los últimos años. Antes las hacíamos guiados por ecografía, cuando sabemos que la ecografía convencional no es capaz de ver los focos de cáncer de próstata. Y también las hacíamos por vía transrectal, que aumentaba el riesgo de infección, ya que había hasta un 3% de riesgo de infecciones graves post biopsia. Pero ahora las hacemos con resonancia magnética previa, que nos dice dónde están las áreas donde tenemos que acceder y transperineal, pinchando en esa área que tenemos los hombres entre el ano y los testículos que es una zona que está limpia, por lo cual hemos disminuido el riesgo de infecciones después de la biopsia. Y además, hemos aumentado mucho la precisión con la biopsia de fusión. Esto ha llevado a diagnosticar no más, sino mejor. Menos bajo riesgo -no queremos ver esos tumores- y más riesgo intermedio, más tumores clínicamente significativos, los que pueden poner en peligro la vida del paciente. 

P.- Porque un hombre puede vivir con cáncer de próstata y no tener problemas...

R.- Uno puede morir con cáncer de próstata, pero no de cáncer de próstata. Y éste es el sueño de los urólogos: saber qué paciente va a morir con y cuál de cáncer de próstata. 

P.- ¿Hay pacientes a los que se le diagnostica cáncer de próstata y el urólogo les dice que no hay que hacer nada?

R.- Sí, es lo que se llama la vigilancia activa. Es una de las opciones más aceptadas en el mundo entero para pacientes de bajo riesgo. Por ejemplo, en el sistema público de salud del Reino Unido no se permite operar pacientes con un índice Gleason 6, el de bajo riesgo. Aquí se siguen operando pacientes de bajo riesgo. La vigilancia activa no es otra cosa que vigilar que no sea un lobo con piel de oveja y tenemos herramientas para hacerlo. Para esto, hay que tranquilizar al paciente, para que no se le generen grandes incertidumbres. 

P.- Hay una cierta sensación de que la cirugía del cáncer de próstata deja secuelas importantes, ¿no? 

R.- La cirugía del cáncer de próstata lleva 20 años haciéndose con robot, lo que ha minimizado mucho la agresividad de la operación. Se ha acelerado la recuperación precoz y el paciente recupera la continencia urinaria un tiempo antes. Pero la prostatectomía radical sigue siendo una técnica absolutamente cirujano dependiente, con independencia de la técnica que se utilice. Es más importante el indio que las flechas. Pero, con respecto a las secuelas, se puede decir que, al año de la cirugía radical, sólo uno de cada cuatro pacientes es capaz de mantener relaciones sexuales completas sin medicación; con medicación, dos de cada cuatro. Esto quiere decir que una prostatectomía radical tiene que estar justificada desde el punto de vista oncológico, porque hay riesgo de estas secuelas más la incontinencia urinaria. El riesgo de esta última secuela en su variante más grave es de menos del 5%, pero está ahí y es una complicación devastadora para la calidad de vida.

P.- ¿Los pacientes le preguntan mucho sobre sexo?

R.- Realmente sí preguntan, aunque una cosa es la sexualidad mediática y otra la del día a día. La mayor parte preguntan por el tema de la erección. Es verdad que el hombre tiene una gran importancia por este asunto. Y en el momento en que empieza a tener problemas acude al urólogo. Yo siempre digo que es una buena manera de atraer al paciente a nuestras consultas, porque tener la tensión alta o el PSA alto no se nota, pero los problemas de erección sí. Con lo cual es una buena oportunidad para evaluar su función prostática y también su riesgo cardiovascular. No es infrecuente diagnosticar problemas cardiovasculares por un problema de disfunción eréctil. Es verdad que suelen dejar siempre las preguntas sobre este asunto para el final de la conversación, van hablando de otras cosas, les da vergüenza y ya dicen: "Doctor, se me olvidaba una cosa". Y ya sabemos que cuando se les olvida una cosa, es esa. 

P.- ¿Y por el tamaño o la forma del pene? 

R.- También. Sí, vemos casos de síndrome de dismorfia peneana -cómo percibe un paciente su propio pene- o de síndrome del vestuario, sí. Yo creo que está aumentando en la población la preocupación por el tamaño y el grosor del pene y yo creo que va a ser una de las grandes áreas de la especialidad. Yo diría que vamos a hacer mucha más cirugía genital del pene de la que hacíamos antes. La preocupación por la estética de los genitales masculinos está cogiendo peso. Es verdad que hasta ahora no hemos tenido opciones buenas, pero a medida que surjan soluciones mejores como las hay en la mujer, será un área de interés.