Doctor Kovacs, el sabio del dolor de espalda: "Muchas hernias y escoliosis se operan sin justificación"

Francisco Manuel Kovacs (Palma de Mallorca, 1964) es director de la Unidad de la Espalda del Hospital Universitario HLA-Moncloa, de Madrid, y de la Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona en 1983, fue profesor colaborador del Departamento de Ciencias Morfológicas de Anatomía y Embriología Humanas hasta 2005. Ha publicado más de 140 artículos en revistas científicas y coordinado numerosos proyectos de investigación para mejorar la efectividad y seguridad de la asistencia sanitaria del dolor de espalda.

Si alguna vez le ha dolido la espalda, lea esta entrevista con detenimiento. Si no, enhorabuena: usted forma parte de un pequeñísimo grupo de población. En todo caso, será interesante que siga los consejos del doctor Kovacs para evitar salir de dicho grupo en un futuro.

Con más de tres décadas (y un buen puñado de libros) dedicadas principalmente a la parte del cuerpo que menos vemos, Kovacs –mallorquín de orígenes húngaros– desmonta en esta entrevista todos y cada uno de los mitos relacionados con la columna y su musculatura adyacente. No éramos nosotros los responsables de no mejorar nuestro dolor, sino ellos.

¿Cómo acaba uno la carrera de Medicina con 19 años?

Sin ningún mérito especial, porque empecé con 12 años. Yo tuve la suerte de ser un niño de antes de la Logse, de forma que se valoraba el mérito y no la fecha de nacimiento. Había un sistema previsto para que, si el rendimiento lo justificaba, se pudiera acelerar a los niños, lo cual me parece absolutamente sensato.

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Cuando tenía 9 años, y luego 12, la normativa estándar –interpretada por un funcionario que, afortunadamente, no impuso su criterio– era que tenía que repetir cinco años el mismo curso para esperar a los niños que habían nacido en el mismo año que yo. Por suerte para mí, quien tenía que decidir dijo que podía seguir adelante. Por eso entré antes y terminé pronto.

También estudió piano y composición, por lo que se familiarizó con los problemas de los músicos. ¿Cuál es el peor instrumento para la espalda?

Para la espalda y el cuello, el violín, para el cuello y el hombro. Un matiz: para el amateur, ningún instrumento es malo y todos son fantásticos. Para un profesional, el objetivo no es cuidar la salud de su espalda sino ser lo mejor posible en su disciplina. Si uno toca muchas horas de violín al día, o muchas horas de piano, es fácil que la espalda tenga que trabajar más de lo normal.

El músico profesional tiene que seguir los preceptos de su profesor de música, porque hay pequeños detalles que cambian la tensión de la musculatura, de tal forma que, si las cosas se hacen bien, el trabajo muscular que requieren es menor. La segunda cosas y más importante es asegurar que la musculatura de la espalda esté lo suficientemente bien desarrollada y coordinados los distintos grupos musculares para que no sufra el esfuerzo. 

Esto aplica a casi todas las actividades diarias. Hay trabajos que obligan a adoptar posturas o hacer movimientos que, en personas con poca musculatura, pueden suponer un problema y, si se repiten mucho, requieren de una musculatura especial. Pero, tal y como yo lo veo, para quien es mozo de equipajes, cargar peso es inherente a su profesión, y más que quejarse por ello lo que procede es hacer el ejercicio necesario para poder hacer su trabajo sin problema. Lo mismo vale para quienes pasan muchas horas escribiendo con un ordenador.

Pequeños detalles de higiene postural pueden ayudar –tener la pantalla a la misma altura de los ojos, no estar torcido, etc.– pero, a la hora de la verdad, cuanto mejor es el desarrollo muscular, más capacitado está el músculo para resistir las posturas inapropiadas.

Entonces, ¿es un mito la higiene postural?

Se han hecho ensayos clínicos al respecto. La investigación básica, la que se hace en el laboratorio, demuestra que distintos detalles en la forma de adoptar una postura pueden influir en la carga que soporta el disco intervertebral o la musculatura. En la práctica, se ha demostrado que el efecto de la higiene postural es mínimo.

Más allá de lo muy evidente, es decir, si alguien tiene que cargar mucho peso o estar mucho tiempo en una posición concreta, cuando hay pequeños detalles que ayudan a que la carga sea menor, todos los ensayos clínicos demuestran que es mucho más eficaz trabajar sobre la musculatura y sobre el conocimiento (qué hacer si me duele) que intentar insistir en la higiene postural.

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Enseñar higiene postural tiene un impacto mínimo en el riesgo de padecer dolor de espalda o su evolución. Lo que ha demostrado ser eficaz es, esencialmente, el ejercicio y lo que se llama manejo activo, que se resume en hacer la mayor cantidad de ejercicio cuando uno está sano y, en un episodio doloroso, mantener el mayor grado de actividad que el dolor permita.

Esto es: evitar solo aquellas posturas, movimientos o esfuerzos que desencadenen el dolor o incrementen su intensidad pero, hasta ese nivel, mantener el mayor grado de actividad posible. Quedarse en cama por temor al dolor es un error que agrava la evolución y hace que el dolor persista más tiempo. El reposo en cama empeora el tono muscular en sí mismo y aumenta la probabilidad de que el dolor dure más tiempo y se repita más adelante.

¿Qué pasa con las sillas que corrigen la postura, la adaptación de los puestos de trabajo, etc.? ¿Ha servido para algo la ergonomía?

La higiene postural y la ergonomía despertaron en su día una enorme ilusión. En algunos casos, muy extremos o evidentes, tiene efecto: en el sillón del coche de un conductor que está 10 horas al día sentado, pequeños detalles hacen que sea mucho más fácil resistir ese tiempo. Ahora, en el día a día para el común de los mortales, el impacto que tiene es muy reducido.

Por otra parte, es prácticamente imposible aplicar, en la práctica, los preceptos de higiene postural 24 horas al día, 7 días por semana, e intentar hacerlo obsesiona al paciente y los estudios demuestran que tampoco tiene un impacto real en el riesgo de padecer dolor de espalda.

Sin embargo, hacer ejercicio y tener una musculatura bien desarrollada y bien preparada sí que cumple su función 24 horas al día, incluso cuando no pensamos en ello. 

Si queremos cambiar la postura, es más eficaz hacer el ejercicio necesario para que ese tono sea bueno y la postura sea espontáneamente buena que intentar forzar a corregir la postura constantemente. Esto segundo, sencillamente, no funciona.

En lugar de gastarse dinero en sillas, a las empresas les conviene más tener un gimnasio cerca. 

[Se ríe] Es un buen resumen, con el matiz de que [lo es] una vez superados los básicos: imaginemos que las sillas no fueran regulables o no fueran coherentes con la altura de las mesas y forzáramos a todos los trabajadores a estar muchas horas tecleando con un mobiliario que les obliga a adoptar posturas que exceden de la capacidad de su musculatura, ahí estaríamos generando un problema.

Una vez que eso está superado, no hay ningún estudio que sugiera que invertir cantidades importantes de dinero en sillas sofisticadas sea más eficaz que incitar a los trabajadores a que estén en buena forma física.

¿Hay profesiones sobrerrepresentadas en su consulta?

La dolencia de la espalda son el tipo de afección que, por exceso o defecto, afecta a más población en el mundo, en general. No solo es la primera causa de petición de asistencia sanitaria en todo el mundo, sino que es la principal causa de discapacidad y pérdida de trabajo por motivos sanitarios.

Quienes tienen trabajos pasivos, si no lo compensan haciendo ejercicio, tienen mal estado muscular y eso les conduce a tener dolor de espalda. Quienes tienen que hacer grandes esfuerzos, también. Pero no hay –en contra de lo que se creía antes– una incidencia especialmente frecuente en algunas profesiones u otras.

Durante algún tiempo se habló de los tractoristas o los pilotos de helicóptero por el sometimiento a vibraciones que afectan a todo el cuerpo. En otro momento, a las personas que, por su profesión, tenían que adoptar posturas extremas o hacer esfuerzos con inclinación o torsión de la columna. Luego se ha visto que la frecuencia entre secretarias o personas que tienen que hacer un trabajo relativamente pasivo también es alta. 

¿Por qué nos duele la espalda a la inmensa mayoría de personas? 

De 100 pacientes a los que les duele la espalda, uno se debe por una enfermedad sistémica: duele pero no por culpa de la espalda sino por una enfermedad se manifiesta en ella. Esto incluye algunos casos de infección, enfermedades metabólicas, cáncer, etc. Al ser infrecuente, sería muy fácil que ese paciente pasara inadvertido si no se aplicaran mecanismos sistemáticos para detectarlos. Es importante porque algunas de esas enfermedades son graves y detectarlas a tiempo facilita su tratamiento.

De los 99 pacientes que quedan, en cuatro el dolor se debe a una afección estructural de la columna vertebral: algún tipo de hernia discal o algún tipo de estenosis espinal que comprimen un nervio y producen dolor por irritación o compresión del nervio. 

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El 95% restante se debe a casos inespecíficos en los que no hay algo roto, por decirlo así, sino que los sistemas habituales funcionan mal: la causa más frecuente es que la musculatura no sea capaz de hacer bien su trabajo porque no sea lo suficientemente fuerte, resistente, o no se coordinen bien los distintos grupos musculares.

La columna se mantiene recta por el mismo mecanismo que el mástil de un barco, un tira y afloja de distintos elementos. En el caso de la columna, es la musculatura la que hace ese papel. A diferencia del mástil, al movernos constantemente, la tensión de cada uno de los grupos musculares que intervienen va ajustándose constantemente en función de la postura en la que estamos para mantener el equilibrio. 

Si esto no funciona, se sobrecargan músculos, tendones, etc. que generan dolor. Este dolor inespecífico es el más frecuente y genera una confusión frecuente: de la misma forma que al 4% de los pacientes les duele por una alteración estructural, al revés no funciona. Hay muchos individuos con alteraciones estructurales visibles en resonancia magnética, que tienen hernias discales, estenosis espinales, etc. pero esas alteraciones no les causan ningún problema.

Se puede tener una hernia y que no sea importante.

Tener hernias discales no exime que, si la musculatura no funciona, le duela la espalda por culpa de la musculatura: hoy en día se insiste mucho en que es un error de concepto tratar imágenes y no pacientes. La misma hernia discal en dos pacientes puede doler en un caso y no en el otro, y en un tercero puede tener dolor pero no por culpa de la hernia.

A la hora de diagnosticar un paciente, no basta con ver la imagen. De hecho, es al revés: primero hay que interrogarlo clínicamente y después explorarlo físicamente, y solo pedir una prueba de imagen cuando los resultados del interrogatorio y la exploración física así lo sugieren. 

Hacer pruebas de imagen sin haber explorado previamente al paciente es un error. Los estudios demuestran que prescribir una resonancia magnética en los pacientes en que no está indicada aumenta un 800% la probabilidad de que el paciente sea operado sin necesidad.

¿Son frecuentes las operaciones innecesarias?

Desgraciadamente sí. Por eso la idea es prescribir una prueba cuando el resultado va a cambiar el tratamiento del paciente. Pero es un error pedirla cuando no está diagnosticada o, en el caso de la espalda, pedir pruebas de imagen si los síntomas y los signos exploratorios no lo justifican.

El paciente puede percibir que el médico no le pide una resonancia magnética porque no quiere, porque le cae mal, etc. ¡No es verdad! Si está indicada, ayuda, pero si no, es contraproducente.

¿Qué otros mitos se han desmentido sobre la espalda? ¿Son mejores los colchones duros?

Hay ensayos clínicos que demuestran que la firmeza del colchón sí influye en la evolución del paciente. Cuando estudié la carrera, hace 40 años, se creía que cuanto más firme, mejor, y eso es un error. La firmeza intermedia es más del doble de mejor para más del doble de pacientes que uno muy firme.

El colchón tiene que ser suficientemente firme para que el individuo esté acostado en un plano horizontal: como las caderas pesan más, que no se comporte como una hamaca, con las caderas por debajo del nivel de los hombros y los pies. Pero tiene que ser suficientemente mullido para adaptarse a las curvaturas normales de la columna. Si vemos un individuo de perfil, la espalda no es perfectamente recta sino que hace unas curvas. La idea es que, cuando estemos acostados, no haya ningún vacío entre la columna y la cama.

¿Es cierto que si tenemos tantos dolores es porque el ser humano no se ha adaptado a caminar erguido?

A lo largo de los miles de años que el humano ha andado erguido claro que ha habido adaptación: la articulación de la cadera no es como la de los hombros, una porta mucho más peso que la otra. Lo mismo ha sucedido con la columna. Por una parte, la forma de la columna está diseñada para soportar peso de forma muy eficaz y, por otra parte, la forma de la columna está diseñada para ser rígida cuando es necesario pero darle mucha flexibilidad y contribuir al equilibrio. 

Esas adaptaciones se han producido pero asumen que el individuo tiene el mínimo de musculatura necesario para que funcionen. Lo que pasa es que en los últimos 150 años todo ha cambiado: el ascensor, el mando a distancia, el automóvil… todo eso ha hecho que la actividad física diaria sea mucho menor que en el pasado y, si no mantenemos la musculatura suficiente para que la columna funcione no es culpa de la columna por no haberse adaptado sino nuestra por privarle de un elemento que necesita.

Otro mito que ha caído es el de las pruebas de imagen a las que aludí antes: para diagnosticar no hace falta hacer siempre una radiografía. Para muchos, el valor de la radiografía es nulo, no sirve para el diagnóstico ni mucho menos para el pronóstico. Incluso con las mejores pruebas de imagen, en los casos que está indicado ayuda mucho pero en los que no, son inútiles y confunden. 

También ha cambiado la visión de la escoliosis: antiguamente se creía que el adoptar malas posturas por parte de los niños y jóvenes conducía a escoliosis idiopática, que representa más del 95% de los casos, no la asociada a deformaciones o enfermedades. Se asociaban a posturas y casi todas iban a tener que operarse al crecer. Hoy en día, los estudios demuestran que la inmensa mayoría de las escoliosis son irrelevantes, ni duelen ni condicionan el pronóstico futuro de quien las presenta, y es excepcional que sea necesario operarlas. 

Cuando yo terminé la carrera, lo habitual era que, cuando se veía cierto desgaste del disco entre vértebra y vértebra, se asumiera que dolía y que, tarde o temprano, el paciente iba a tener que ser operado para fijar la vértebra, pero en la inmensa mayoría de los casos esto no causa ningún problema. Si la musculatura es suficientemente buena puede compensar, en gran medida, el grado de desgaste, y la cirugía, en los casos en los que el dolor se atribuye al desgaste discal, no es más eficaz que el ejercicio y los efectos secundarios son distintos, lo cual ha hecho que la indicación de la fijación vertebral por degeneración discal sea excepcional.

¿Se siguen prescribiendo las plantillas para la escoliosis?

Cuando se han hecho estudios se ha visto que la vida con escoliosis es igual de buena que sin escoliosis. La influencia en el pronóstico de dolor de cabeza, función pulmonar o cardíaca es mínima. Hoy se considera más como un rasgo estético, como ser rubio o moreno, que como una enfermedad. 

Antes se recomendaban las plantillas porque se asumía que, quienes tenían una pierna más larga que otra, podía facilitar el dolor de espalda y la aparición de escoliosis secundaria. 

Los resultados de los estudios son contradictorios: se asume que diferencias en la longitud de las piernas de menos de un centímetro son irrelevantes, excepto en el caso de gente que tenga que mantenerse muchas horas de pie o andando constantemente. 

En segundo lugar, diferencias de más de dos centímetros tienen que ser compensadas con un alza, no basta solo la musculatura. Diferencias entre 1 y 2 centímetros, depende. A veces uno encuentra adultos que han tenido una dismetría de centímetro y medio, no han tenido ningún problema en su vida y de repente empiezan a tenerlos, en los que la corrección mejora su situación. También puede darse que la musculatura haya aprendido a compensar esa diferencia y, paradójicamente, cuando se nivela empieza a tener problemas. 

Por otra parte, existe la sospecha clínica de que, cuando no se apoya o no se anda bien, es más fácil que aparezca dolor de espalda, y para eso se han desarrollado distintos tipos de plantillas, pero cuando se han hecho ensayos clínicos no han demostrado ser eficaces.

¿Qué es eficaz frente a la escoliosis? 

Volviendo a la escoliosis: las herramientas que han demostrado ser eficaces son los corsés, que no enderezan la espalda pero reducen mucho la progresión de la escoliosis si se llevan muchas horas al día: 23 horas con una hora para compensar la atrofia muscular que conllevan haciendo ejercicio. A igualdad de factores, en quienes llevan corsé la progresión de la escoliosis es menor. ¿Qué impacto clínico tiene? Mi percepción personal es que, en general, no tiene ninguno. 

Si me hubiera preguntado hace unos años, le habría dicho que el ejercicio no tiene efecto sobre la deformación pero sí sobre el riesgo de que duela o no la espalda. Eso es cierto tanto para personas con escoliosis como para personas sin ella. Pero en los últimos años han aparecido pautas de ejercicio que pueden reducir o frenar su progresión.

Por otro lado, la cirugía tiene efecto estético ya que corrige la deformación, pero tiene un precio. Cuando se han hecho estudios buscando el consenso en expertos mundiales, la primera conclusión es que no ha mostrado una relevancia más allá de la estética. Cabe preguntarse si realmente tiene sentido operar, salvo que se produzcan circunstancias extremas.

Se han hecho muchas operaciones que no están justificadas.

Eso es así y, desgraciadamente, no solo en el caso de la escoliosis. Cuando terminé la carrera, se asumía que cualquier hernia o protrusión discal detectada, tarde o temprano iba a tener que ser operada. Esto es una locura hoy en día: el 70% de los sanos, que corren por la calle sin ningún problema, si se les hace resonancia magnética, detectan una protrusión o hernia discal que, por no estar comprimiendo nada, no tiene ninguna importancia. De 100 pacientes en los que una hernia discal da un problema, merece la pena terminar operando a cuatro.

Con respecto al sobreuso de la cirugía, todos los estudios coinciden en señalar eso. Se están operando más pacientes de lo que haría falta. Eso es más extremo no en las hernias discales sino en la fusión vertebral, la artrodesis, que está indicada en casos muy concretos. Las tres indicaciones más importantes: traumatismos, como accidentes de coches; cirugía oncológica, cuando hay metástasis que afectan a zonas concretas de la vértebra; y, de manera controvertida, cuando se produce estenosis espinal (se estrecha el conducto por el que discurre la médula) a consecuencia del desplazamiento de la vértebra sobre las adyacentes. Se creía que –además de operar la estenosis– tenía sentido fijar la vértebra, pero en ensayos clínicos se ha visto que no mejora nada.

Con esas tres indicaciones esenciales, en el Reino Unido, para 65 millones de habitantes, se hacen en los servicios de traumatología y neurocirugía, tanto en la pública y privada, se hace 1.000 fijaciones de vértebras lumbares al año. En España, para 45 millones de habitantes, solo en los servicios públicos de traumatología, se hacen 11.000 operaciones anuales. Algo no cuadra.

Usted tiene la idea perfecta para reducir las listas de espera. Deberían escucharle los consejeros de sanidad.

Sería estupendo si la prioridad del sistema sanitario fuera dar la mejor asistencia al menor coste. Si esto fuera así, se podrían hacer muchísimas cosas. Evitar pruebas de imagen y cirugías innecesarias, sin duda, sería una de ellas. Pero lo que yo he conocido en mi vida en España es que no es así.

Como investigador he participado en el desarrollo de tecnologías que han sido eficaces, efectivas y eficientes para el dolor de la espalda, que han demostrado en la práctica ahorrar dinero y curar a pacientes… y se han retirado por criterios que no tienen nada que ver con la sanidad. En los últimos años hemos visto, desgraciadamente, que no siempre las decisiones sanitarias se adoptan basándose en criterios científicos o el bien común.

¿Cuál es el mejor ejercicio para evitar los dolores de espalda? ¿Natación, pilates…?

Muy buena pregunta. En el mejor ejercicio, tanto para adultos como para niños, hay dos situaciones distintas: la primera es la del individuo sano para prevenir la dolencia de la espalda o que repitan episodios. La segunda, el paciente con dolor crónico que quiere hacer ejercicio para mejorar su situación. En crónicos con desequilibrios musculares importantes por el paso del tiempo, puede tener sentido hacer programas de ejercicio individualizado para compensar esos desequilibrios antes de que puedan hacer cualquier tipo de ejercicio. La rehabilitación, la fisioterapia, etc. es útil.

En el conjunto de la población, todos los estudios demuestran que cualquier ejercicio es mejor que ninguno, y que unos frente a otros tiene ventajas e inconvenientes, pero no es que uno sea óptimo y otro no, y viceversa. Todos tienen efecto, las diferencias son irrelevantes y lo importante es mantenerlo en el tiempo.

A una señora a la que le divierte hacer pilates y odia el gimnasio, que no vaya al gimnasio y vaya a pilates. Si le gusta nadar y odia hacer yoga, que nade, no hay ningún problema. Todos tienen ventajas e inconvenientes, pero eso es secundario: hay que hacer algo, sea lo que sea, y de forma sistemática.

Es decir, que el pilates y la natación, que siempre se recomiendan, no son mejores que jugar al fútbol.

Es exactamente así, justamente porque la espalda y su musculatura, por mantener el equilibrio participa en casi cualquier movimiento que hagamos, incluso deportes que se consideraban nocivos, como los asimétricos, el tenis o el squash. Si es profesional que entrena siete horas diarias, tiene que hacer ejercicios compensatorios de ese desequilibrio. Ahora bien, en el 99% de los individuos que no son profesionales, que van a jugar al tenis cuatro veces por semana durante una hora, no va a generarse ningún desequilibrio. 

En cuanto a la cantidad, y esto no tiene que ver tanto con la espalda como con la salud cardiovascular, se asume que lo ideal son 75 minutos semanales de ejercicio intenso o 150 de ejercicio moderado: el cuerpo ya lo nota. Para la espalda no están fijados estándares pero podemos asumir que con 150 minutos, menos de tres horas semanales, ya basta. No es una gran demanda, se trata de estar físicamente activos. A partir de ahí, no hay límite: cuanto más, mejor.

¿Qué pueden hacer los padres para fomentar la salud de la espalda en sus hijos?

Consiste en tres puntos. Primero, el niño tiene que aprender a hacer ejercicio, sea el que sea pero que haga uno. Cuando yo era niño no hacía falta que ningún adulto le dijera que se moviera porque estábamos todo el día jugando en la calle, pero hoy en día no es así. La irrupción de los videojuegos ha cambiado drásticamente los hábitos de los niños. Las recomendaciones de la OMS, que el niño tiene que hacer un mínimo de una hora de actividad física diaria (no hace falta que sea deporte), no se cumplen: en España, menos del 20% cumple esos estándares en niños de 12 años. Lo primero que tienen que hacer los padres es garantizar que los niños hagan ejercicio de verdad, que lo vean algo normal y rutinario, como lavarse los dientes.

En segundo lugar, los niños tienen que saber que, si les duele la espalda, en especial por debajo de los 10 años, merece la pena que se lo digan a los padres. Recuerde que, de 100 pacientes que van al médico por el dolor de espalda, solo uno tiene una enfermedad sistémica que no es de la espalda sino que se manifiesta en ella. Este porcentaje, en los niños, es un poco mayor. Merece la pena saber si le duele para comprobar si es por este u otros motivos. En tercer lugar, si al niño le duele la espalda, no tiene que quedarse en cama sino moverse tanto como pueda. Eso le ayudará a prevenir que el dolor se cronifique y será un conocimiento útil para toda su vida.