España, "a la cola de Europa" en terapias avanzadas: no se aprueban nuevas CART desde 2019
Cinco años después de la implantación de la estrategia nacional en CART siguen sin autorizarse nuevos fármacos comerciales e indicaciones.
8 diciembre, 2023 02:23España irrumpió con fuerza en el mundo de las terapias avanzadas. Cuando, tras años de promesas, los tratamientos más vanguardistas, conocidos por el acrónimo CART, comenzaron a llegar a los pacientes, el Gobierno ideó una estrategia para que llegaran a quien los necesitaran. Pero, al cumplirse cinco años del plan nacional, no se han vuelto a aprobar nuevas terapias de carácter industrial.
El matiz 'industrial' es importante. El Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud fue aprobado el 15 de noviembre de 2018 con la intención no solo de gestionar las dos CART que habían sido aprobadas en Europa o estaban a punto de hacerlo, sino también de potenciar el desarrollo de estos medicamentos en instituciones públicas.
Estas terapias, conocidas como CART académicas, se investigan en centros como hospitales o universidades, y hay aprobada una desarrollada por el Hospital Clínic de Barcelona en 2021. Pero "es imposible que un CART académico pueda acoger el número de pacientes de una indicación comercial", lamenta la hematóloga Ana Jiménez, investigadora de la Fundación Cris Contra el Cáncer.
Los expertos consultados por EL ESPAÑOL sobre el plan de terapias avanzadas tras un lustro desde su puesta en marcha coinciden en que ha sido un éxito a nivel de organización de la atención y promoción de la investigación pero tiene un punto débil —no achacable al plan sino a la financiación pública de medicamentos— en la no aprobación, tanto de nuevos fármacos CART como de nuevas indicaciones para los actuales.
"Está habiendo muchísimas indicaciones que no podemos poner y eso es una frustración muy grande", afirma Jiménez, "algunas de ellas llevan tres años aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento. Estamos lejos de lo que corresponde a España, estamos a la cola de Europa, hay más de 15 países que tienen la aprobación y nosotros no".
Recapitulemos. Las terapias avanzadas son aquellas que se basan en el uso de genes, células o tejidos para prevenir o tratar diversas enfermedades. Son muy complejas y, por tanto, caras. De ellas, las CART (acrónimo de Chimeric Antigen Receptor T Cells, o células T con receptor de antígeno quimérico) han mostrado una alta eficacia frente a cánceres de sangre donde pocos tratamientos previos habían hecho mella.
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Se basan en la extracción de los linfocitos T del paciente para su modificación genética y su reinfusión. Esa modificación permitiría a los linfocitos identificar y actuar contra las células cancerígenas.
En su momento, el Ministerio de Sanidad, comandado entonces por María Luisa Carcedo, ideó una estrategia para facilitar la entrada de las dos primeras CART: Kymriah, de Novartis, y Yescarta, de Gilead.
La estrategia se basaba en la designación de unos centros para ofrecer la terapia, en unos protocolos comunes y en un comité centralizado de expertos que daría el visto bueno a cada solicitud de uso.
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Además, se fomentaría la investigación de soluciones académicas, aprovechando el concepto europeo de exención hospitalaria: los medicamentos complejos deben ser aprobados por la Agencia Europea del Medicamento con unas condiciones muy estrictas pero se permite que algunos centros que tengan la capacidad puedan desarrollar terapias con fines no comerciales.
Las CART comerciales tienen un alto precio: en torno a los 300.000 euros. "Se aprobó una estrategia: primero se pagaba la mitad y, a los 18 meses, si el paciente seguía vivo, la segunda mitad", rememora Jiménez. Yescarta, la última de las dos terapias en aprobarse, tuvo el visto bueno a su financiación pública en julio de 2019. Desde entonces, no ha habido novedades.
La indicación de Kymriah es la leucemia linfoblástica aguda en menores de 25 años si han fracasado dos líneas de tratamiento anteriores y el linfoma B difuso de células grandes tras dos o más líneas de tratamiento, indicación esta última que comparte con Yescarta.
Medicamentos no aprobados
"No ha habido más indicaciones aprobadas", explica la hematóloga, a pesar de que la Agencia Europea del Medicamento ha dado su visto bueno a su uso en otros contextos (incluídos líneas más tempranas de tratamiento).
También se han aprobado otras CART para estas y otras enfermedades como linfoma de manto, linfoma folicular o mieloma múltiple. Estas —Abecma, de BMS, Tecartus de Gilead, o Carvykti, de Janssen— no han llegado a España.
Ana Jiménez ha recopilado datos de uso y señala que son más de una decena los países —incluyendo República Checa, Suiza, Francia, Alemania, Austria o Finlandia— los que se han adelantado a España autorizándolos.
La hematóloga, que trabaja en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, señala que son unos 1.300 los pacientes que se han beneficiado de CART comerciales hasta el momento —Sanidad no actualiza sus cifras desde julio de 2022 y no ha contestado a los requerimientos de este periódico— en nuestro país, pero hay una cifra parecida de personas que no lo están haciendo por no llegar estas terapias e indicaciones.
¿Se están quedando estos pacientes sin tratamiento? Una gran parte de ellos forma parte de ensayos clínicos donde sí se ofrecen estos fármacos. De hecho, en España hay numerosos estudios con CART activos que permite tratar a estos pacientes sin pagar el fármaco, pero no es la solución ideal.
"Si tengo 40 enfermos podré incluir aproximadamente a la mitad dentro de ensayos clínicos", apunta Jiménez, que se muestra perpleja ante la paradoja de que "gracias a nuestra labor conseguimos que los fármacos se aprueben pero luego, cuando los queremos poner, no los tenemos".
El precio es el problema
La hematóloga cree que una de las principales razones para que las nuevas CART no lleguen a nuestro país es el alto precio, algo que parece que tiene difícil solución: el coste de los fármacos no ha bajado en este tiempo.
"Si lo pones en contexto, el impacto económico no es tan grande: los pacientes dejan de recibir otros tratamientos, no ingresan, ellos y sus cuidadores vuelven a la actividad laboral..."
Más crítico se muestra Álvaro Urbano-Ispizua, director del Insituto de Hematología y Oncología del Hospital Clínic de Barcelona y uno de los orgullosos artífices de la primera CART académica española, conocida como ARI-0001.
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"Las compañías farmacéuticas tienen que hacer un esfuerzo en adaptar los costes de producción de las CART a la realidad", señala a este periódico. "Cada nueva que sale tiene un precio superior a la anterior".
ARI-0001 representa el mayor éxito de la estrategia: la primera terapia de su tipo desarrollada por un hospital europeo, con "similar eficacia a las CART industriales y menor toxicidad porque no infundimos toda de una vez sino en dosis crecientes" y, efectivamente, un menor precio.
De hecho, algunas de las indicaciones no aprobadas en España están siendo suplicadas por esta terapia y su 'compañera' ARI-0002, que todavía sigue en ensayos clínicos.
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Urbano-Ispizua señala que la mayoría de los pacientes recibe la CART entrando en ensayos clínicos, pero por el mecanismo de exención hospitalaria se han beneficiado unas 350 personas, "con un ritmo de producción actual de tres casos a la semana".
Esta cantidad podría aumentar con el uso de más biorreactores y también con la descentralización de su producción y administración en hospitales punteros de Madrid, Murcia, Salamanca y Pamplona.
De hecho, la apuesta por el Gobierno es por el desarrollo de CART académicas. Uno de los objetivos del Proyecto Estratégico para la Recuperación y Transformación Económica (PERTE) en sanidad, el instrumento puesto en marcha tras la pandemia para impulsar sectores estratégicos, es el desarrollo de cinco terapias avanzadas públicas en lo que queda de década, como anunció el director del Instituto de Salud Carlos III, Cristóbal Belda, el pasado Wake Up Spain.
Esta misma semana, además, el Ministerio de Ciencia publicaba la concesión de subvenciones para la creación de una red para desarrollar y producir medicamentos de terapias avanzadas, Certera.
Evaluaciones y más evaluaciones
"Es una apuesta con una dotación económica muy importante [45 millones de euros] para los centros que están haciendo terapias avanzadas", apunta. "Cuando doy alguna charla en otros países, en muchos me dicen que ya les gustaría tener algo así".
Saca pecho también José María Moraleda, jefe del servicio de Hematología del murciano Hospital Virgen de la Arrixaca y coordinador de la Red Española de Terapia Celular. El plan nacional de terapias avanzadas "vino a poner un poco de sentido común y orden en unos tratamientos muy innovadores pero extraordinariamente caros".
Aunque reconoce la 'pega' de la falta de nuevas aprobaciones, considera la estrategia como todo un éxito, sobre todo en el apartado científico, coordinando "32 grupos de investigación básica y clínica, así como la manufactura pública con la convocatoria de Certera".
Gracias al plan, continúa, nuestro país ha logrado una gran cantidad de profesionales muy bien formados para la administración, un equipo multidisciplinar capaz de gestionar las numerosas ramificaciones (y también las complicaciones, que pueden ser desde inmunológicas a neurológicas) del uso de estas terapias.
También coincide con el resto de expertos en que estos medicamentos son "extraordinariamente caros" y por eso son necesarias evaluaciones por parte de comités expertos para saber quién se puede beneficiar y quién no.
Esto último no lo comparte tanto Ana Jiménez. "Tenemos evaluaciones del comité hospitalario, de las comunidades autónomas y del ministerio. Pero el 94,7% de peticiones son aceptadas", por lo que "tanta evaluación es un trabajo innecesario que es también un gasto de personal médico, farmacéutico, etc."
El último inconveniente que señala la hematóloga a la estrategia son esos trámites administrativos y burocráticos que se podían aligerar. "Cuando empezamos era algo mucho más arduo, tardábamos tres semanas en tener un visto bueno. Ahora, puede ser en unos 10 días", apunta, con un matiz: "Si no perteneces a un área donde no hay ningún centro, como Aragón".
